La industria de los centros de salud incluye hospitales, centros de cirugía ambulatoria, atención a largo plazo y otras instalaciones, como centros psiquiátricos. Muchos de los impulsores del rendimiento son los mismos para el grupo en general, aunque los hospitales enfrentan algunos desafíos únicos: operan en un entorno de alto costo fijo con centros de pérdidas y ganancias como salas de emergencia que no pueden rechazar a los pacientes y así acumular malos gastos de la deuda. Los centros de cirugía y la atención a largo plazo tienen modelos comerciales con fines de lucro que tienen costos fijos más bajos y una deuda incobrable insignificante.

Singularidad de los hospitales

A pesar de los altos costos fijos y la creciente competencia, los hospitales han mostrado un crecimiento histórico constante, en parte debido a la asistencia del gobierno a través de la legislación. Dado que la mayoría de los hospitales de EE. UU. Son sin fines de lucro y en entornos rurales donde el hospital puede ser la única fuente de atención médica en muchos kilómetros a la redonda, el gobierno tiene la obligación no escrita de garantizar su capacidad financiera para operar. Las tasas de reembolso de Medicare tienden a ser lo suficientemente altas como para garantizar que la mayoría de los hospitales se mantengan a flote, creando un colchón de desventaja para los hospitales que cotizan en bolsa.

Por lo tanto, cualquier hospital que pueda maximizar sus ganancias al operar eficientemente a través de controles de costos y obtener participación de mercado al ofrecer un mejor servicio y producto (ortopedia, servicios cardíacos y médicos más reconocidos) puede crecer más rápido que su pares. Durante la última década, la CAGR de EBITDA a dos años de los hospitales ha sido del 10%, que es un crecimiento extremadamente estable y sólido durante un ciclo económico completo.

Métricas de inversión importantes

Los precios de las acciones de las compañías que operan los centros de atención médica se basan principalmente en el nivel de reembolso de Medicare. Cuando Medicare realiza cambios en sus pagos, a menudo impacta las ganancias y los precios de las acciones en mayor medida de lo esperado, tanto al alza como a la baja. Otros factores incluyen (las citas de datos provienen del informe de Bank of America Merrill Lynch en abril de 2013):

• Volúmenes o ocupación, que a la larga están vinculados al crecimiento de la población más los cambios demográficos, pero también dependen del nivel de competencia. Históricamente, los volúmenes hospitalarios han mostrado un crecimiento de aproximadamente 1-2%, pero ahora está más cerca de 0-1% porque la competencia (centros de cirugía y cuidado a largo plazo) está robando volúmenes. Algunos hospitales ahora están en riesgo de fracasar. Como resultado, el gobierno federal ha promulgado leyes que no permiten la construcción de nuevas instalaciones para pacientes ambulatorios para que la competencia disminuya.
• Precios que las compañías de seguros pagan a los hospitales por servicios para pacientes, también llamados precios comerciales (aseguradores de salud no gubernamentales), que se basan más en las tendencias del mercado que los presupuestos del gobierno y se negocian entre cada hospital y asegurador. Históricamente, los precios comerciales han experimentado un crecimiento anual de alrededor del 5-7%.
• Crecimiento de costos: los componentes más grandes son los costos de mano de obra y suministros, y la capacidad de un hospital para contenerlos.
• Despliegue de capital en forma de adquisiciones. Los hospitales son negocios con un flujo de caja libre alto, y generalmente pasan por ciclos de adquisición al emplear su flujo de efectivo libre más el apalancamiento. Los hospitales no son escalables, por lo que los inversionistas deben buscar compañías que compren activos de bajo rendimiento en buenas ubicaciones (población / demografía positiva) y donde mejorar la eficiencia operativa puede aumentar los márgenes. Las adquisiciones tienden a ser positivas para las acciones a largo plazo a medida que mejoran los márgenes. Sin embargo, los inversores deben ser cautelosos cuando las empresas realizan adquisiciones para aumentar el crecimiento porque el crecimiento en sus instalaciones actuales se ha ralentizado.
• Deuda incobrable, que es la cantidad de facturas incobrables que los hospitales cancelan de pacientes sin seguro o con seguro insuficiente. Esto tiende a ser un riesgo negativo para las acciones, porque los inversores perciben la deuda incobrable como más negativa a la rentabilidad de lo que realmente tiende a ser, lo que resulta en un riesgo a la baja para los precios de las acciones. Históricamente, la deuda incobrable ha mostrado un crecimiento del 8-10%, pero la reforma del sistema de salud debería mitigarlo en cierta medida.

Toma de decisiones

Al decidir si invertir, debe tenerse en cuenta lo siguiente:

1. ¿Es atractivo el sector? Antes de invertir en acciones de centros de salud, los inversores deben determinar si el entorno normativo será positivo. Estas acciones están sujetas a una enorme cantidad de riesgo cada vez que los medios informan sobre los cambios en los precios de Medicare, algunos de los cuales afectan las ganancias de las empresas y otros que impactan desde un punto de vista puramente psicológico. Por ejemplo, el 15 de agosto de 2013, Medicare anunció una tasa de reembolso por debajo de las expectativas, un aumento para 2013-14 que solo será de 0. 7% en comparación con el aumento de costos esperado de 2. 5%. Community Health Systems (NYSE: CYH CYHCommunity Health Systems Inc4. 33-1. 59% Creado con Highstock 4. 2. 6 ), uno de los mayores grupos de hospitales públicos , vio su stock caer 5. 9% en el día y el día siguiente al anuncio.
2. Luego de una llamada al sector positiva, el siguiente paso es determinar qué tipo de instalación es atractiva. De todas las instalaciones de salud que cotizan en bolsa, los hospitales tienen la capitalización de mercado más grande y ofrecen la mayor cantidad de acciones para elegir. La decisión puede no ser una elección de todo o nada. Por ejemplo, si se espera que las tasas de Medicare aumenten más de lo esperado, entonces la inversión en un hospital y un establecimiento de cuidado a largo plazo puede ser prudente. La decisión también debe basarse en las expectativas de los niveles de competencia y el entorno regulatorio esperado (por ejemplo, moratorias en nuevas construcciones para centros de cirugía ambulatoria, etc.).
3. Una vez que se elige el tipo de instalación, se requiere una inmersión profunda en los nombres individuales. La ubicación de la instalación es crucial para la ocupación. Si una instalación está ubicada en un área donde se espera que el crecimiento de la población sea mayor que el promedio debido a las tendencias migratorias (inmigración, baby boomers que se desplazan hacia el sur, etc.), entonces esas instalaciones deberían exceder el crecimiento de volumen promedio esperado de 0-1%. Además, si se espera que los mayores volúmenes resulten en procedimientos más rentables (cardíacos u ortopédicos), entonces el crecimiento del beneficio por volumen impulsará el crecimiento del EBITDA por encima del promedio. También es importante tener en cuenta si el crecimiento del volumen dará lugar a pacientes no asegurados más altos, lo que podría ocasionar que la deuda incobrable aumente por encima del nivel promedio de 8-10%, lo que tendrá un impacto negativo en las ganancias.
4. Finalmente, se debe considerar la fortaleza del equipo de gestión. La comprensión de las estrategias de adquisición exitosas, la capacidad de contener los costos a través de controles de costos prudentes y la previsión de construir o mejorar las instalaciones son claves para una inversión exitosa a largo plazo.

Valoración

El último paso es determinar si la acción tiene un precio atractivo. Las existencias de las instalaciones sanitarias se valoran mejor utilizando una métrica múltiple empresarial. Esta es la medida preferida porque se ajusta al apalancamiento, que puede ser alto durante un ciclo de adquisición fuerte y por depreciación y amortización, que se ven afectados por la construcción / bienes raíces. Históricamente, las acciones de los hospitales se han negociado en un rango EV / EBITDA de 5. 5-9. 0. Si se usa un múltiplo de precio a ganancias (P / E) para comparar con otros sectores, el P / E promedio histórico para las existencias de hospitales ha sido de 14. 1, y en un rango de 10-20. La valoración de los centros de cirugía ambulatoria y de atención a largo plazo se ha realizado por stock, ya que hay muy pocas empresas públicas en cada subsector. Cualquier acción que se identifique como una inversión atractiva y que se negocie por debajo del promedio o fuera del rango debe considerarse una compra.

The Bottom Line

Las instalaciones de atención médica pueden brindar atractivas oportunidades de inversión. Los precios de las acciones en este sector han producido una CAGR de cinco años del 13. 6% en comparación con el S & P 500 al 10%, según un informe publicado por Merrill Lynch Global Research del Banco de América en abril de 2013. Hay muchos factores clave, algunos de los cuales están fuera del control de las compañías. Sin embargo, los fundamentos sólidos, incluida la eficiencia operativa, deberían permitir aprovechar los factores clave. El reembolso de Medicare es crítico, así como los volúmenes reales y esperados, las tasas de ocupación de camas y el nivel de competencia. EV / EBITDA es la métrica de valuación preferida y se debe usar para comparar compañías para encontrar oportunidades infravaloradas.