Mucho se ha escrito sobre la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) y los efectos dominantes que ha tenido en el mercado de seguros de salud. En su primer año, sonaron las alarmas cuando los consumidores y los analistas descubrieron (a veces por las malas) que las aseguradoras ofrecían planes de salud con nombres familiares pero con acceso muy limitado a médicos y hospitales. Inicialmente, estas "redes estrechas" parecían inferiores a las redes tradicionales más grandes.

Redes estrechas: ¿Mejor o peor?

Las redes estrechas se nombran así porque solo un porcentaje relativamente pequeño de médicos de área están cubiertos por el plan (del 25% al ​​35%, en general). Estos planes pasaron a ser de interés periodístico poco después de la implementación de la ACA cuando los consumidores enfrentaron sorpresas desagradables, como por ejemplo no poder visitar a su médico preferido. Para las aseguradoras, las redes estrechas son una forma de mantener bajos los costos.

Los consumidores ya hacen malabares con los detalles confusos y complejos al elegir un plan de salud. (Consulte Elija entre planes de salud Bronze, Silver, Gold y Platinum .) Aquellos que en los últimos dos años seleccionaron planes de red estrecha a menudo no conocían el tamaño de red limitado y eligieron el plan debido a su prima más baja .

Dado que aproximadamente la mitad de los planes de salud vendidos en el mercado de seguros federales no brindan cobertura para los servicios fuera de la red, los costos pueden ser elevados para los consumidores que participan en un plan de red limitado pero que reciben atención fuera de la red .

Desventajas de Narrow Networks

La mayor desventaja de una red estrecha es que puede dejar al consumidor vulnerable a los costos de la atención fuera de la red, particularmente si el consumidor no comprende cómo usar su plan de salud El uso accidental e involuntario de servicios fuera de la red puede generar enormes responsabilidades financieras. (Un paciente fue sorprendido por un recibo de $ 117,000 de un cirujano asistente fuera de la red que ni siquiera sabía que estaba en el quirófano).

Segundo, la inconveniencia y la falta de proximidad geográfica son posibles desventajas para redes estrechas . La mayoría de los consumidores no desean inscribirse inadvertidamente en una red que solo cubre proveedores e instalaciones ubicadas lejos de su hogar. Esto puede suceder en áreas metropolitanas que ofrecen una gran cantidad de redes pequeñas. Los estudios muestran, sin embargo, que si se elige correctamente, el acceso geográfico en una red estrecha es prácticamente idéntico al acceso no restringido por el plan.

En tercer lugar, algunos consumidores en una red estrecha pueden optar por no buscar atención en absoluto, ya sea porque su proveedor de elección no está en la red o porque los detalles de la cobertura son demasiado complicados de comprender.

Una desventaja que estuvo presente temprano en el ciclo de vida de la ACA, pero que se ha desvanecido en su mayoría, fue que las redes estrechas no ofrecían sistemáticamente acceso a servicios especializados.Ahora, cada plan tiene disposiciones para todas las especialidades médicas. "Las compañías de seguros son lo suficientemente inteligentes como para saber que tienen que tener las especialidades", dice Craig Gussin, vicepresidente de asuntos públicos de la Asociación de Aseguradores de Salud de California. "Simplemente no pueden decir que no ofrecen ese tipo de atención". "La ACA ahora exige que las redes sean lo suficientemente amplias como para garantizar el acceso a la atención.

Ventajas de las redes estrechas

El precio más bajo es la mayor ventaja de las redes estrechas. A nivel nacional, las primas en 2016 para los planes de referencia serán un promedio de 7. 5% más que en 2015; el costo es una consideración que afectará a la mayoría de las personas que compran un seguro. Las tarifas para algunos planes aumentan en un 28% o más. Las redes estrechas contratan de forma selectiva y excluyen deliberadamente a los proveedores de bajo rendimiento. Por lo tanto, fomentan la competencia por la atención de alta calidad a precios más bajos.

Las redes estrechas ayudan a los consumidores a obtener un seguro que de otro modo hubiera sido inasequible. "Si el precio es correcto, [una red estrecha] puede funcionar" para muchos consumidores, dice Gussin. "Lo importante es que la persona tiene seguro. ¿Prefiere obtener un seguro que pueda pagar y ver a un médico que no haya visto antes? Lo máximo que pagará [de su bolsillo para el año calendario] es de $ 6, 850. Sin seguro, la factura podría ser de varios millones. "

También se ha demostrado que las redes estrechas pueden proporcionar acceso y calidad de atención que es tan buena o mejor que la que ofrecen los planes comerciales patrocinados por el empleador.

Elección del plan correcto

PROVEEDORES: Los consumidores que ya están recibiendo tratamiento por una afección médica o que, por alguna otra razón, desean continuar recibiendo atención de ciertos proveedores e instalaciones, deben comenzar con los nombres de esos proveedores. . Póngase en contacto con los proveedores directamente para averiguar en qué red (es) participan, o comuníquese con la red a la que desea unirse y solicite una lista de proveedores participantes.

COSTO: Para otros consumidores, una consideración principal es el costo. Cuidado con el precio de etiqueta. Las primas son muy visibles, pero pueden no ser el mejor predictor de los costos de bolsillo generales asociados con cada plan. (Incluso si el costo total anual es más bajo con un plan de deducible alto, muchos consumidores eligen un plan de prima más alto).

La mejor forma de comparar costos es calcular la atención que necesitará el próximo año y calcular la suma de las primas más los copagos y otros costos de bolsillo anticipados, suponiendo que su estimación sea correcta. Un plan platino con una prima de $ 600 puede incluir visitas de oficina de $ 10, pero un consumidor que es más joven y generalmente saludable ahorrará dinero a largo plazo al ir con un plan de bronce con una prima de $ 300 y un deducible alto. El dinero ahorrado en las primas más que compensa el desembolso en efectivo para las visitas al médico a precio completo antes de que se alcance el deducible. En caso de una emergencia médica, el costo máximo de bolsillo (sin incluir las primas) no puede superar los $ 6, 850, independientemente del plan que elija el consumidor.

La otra cara de un deducible alto es que evitará que algunos consumidores busquen atención. Estos consumidores son los principales candidatos para una cuenta de ahorro de salud, en la que pueden depositar la diferencia entre la prima alta y la prima baja (o cualquier cantidad) cada mes, guardándola para gastos médicos futuros.

ACCESIBILIDAD: Otra variable importante es la accesibilidad geográfica. Muchos planes tienen nombres que son similares a otros planes, pero con listas de proveedores y de hospitales dentro de la red muy diferentes. Verifica estas listas antes de registrarte.

The Bottom Line

Millones de estadounidenses creen que entienden su plan de seguro médico cuando, de hecho, no lo tienen, y habrían ahorrado dinero con otra opción. Un estudio encontró que menos de un tercio de los consumidores puede responder correctamente preguntas sobre su plan y su cobertura.

Dedique tiempo a buscar opciones de planes antes de renovar automáticamente el plan del año pasado. Tenga en cuenta que algunas aseguradoras ingresan deliberadamente en el mercado a precios muy bajos con la plena intención de aumentarlas a lo largo del tiempo. Esta estrategia, conocida como "invertir, luego cosechar", funciona a favor de las aseguradoras porque saben que los consumidores gravitan hacia la opción más fácil (el plan que compramos el año pasado o el plan que aparece en la parte superior de la lista de opciones) . Si su intercambio ofrece un estimador de costos, úselo para jugar con los números de varios posibles escenarios de atención médica que puedan surgir en el año que viene.

No tenga miedo de inscribirse en un plan de salud de red estrecho. Los planes cambian y los médicos entran y salen de las redes. Haga un esfuerzo para identificar el plan que mejor se adapte a sus necesidades. "La mayoría de la gente pasa más tiempo planificando sus vacaciones que eligiendo su plan de salud", dice Gussin.

PPO, u organizaciones de proveedores preferidos, siguen siendo una alternativa viable para los consumidores que no desean las limitaciones impuestas por una red estrecha (invariablemente una HMO o EPO). Las primas serán más altas, pero la selección de proveedores suele ser mayor.

Para obtener más información sobre cómo elegir un plan de salud, consulte Consejos sobre el Mercado / Intercambio de seguro médico.