Al analizar las políticas de seguro de coaseguro y copago, comprender la diferencia podría ahorrarle un paquete de gastos médicos y dentales. ¿Pero qué significan exactamente los términos? ¿Y cómo afectan su selección de un plan?

Coseguro vs. Copago

Aunque tendrá que pagar una prima por ambos tipos de pólizas, existen algunas diferencias que debe comprender. Comencemos por considerar cómo funcionan las políticas de coaseguro.

Políticas de coaseguro

El coaseguro es la parte de los gastos médicos de los que es responsable el asegurado. Por lo general, se presenta en forma de porcentaje y solo se aplica a los servicios cubiertos. Los gastos médicos incurridos por servicios no cubiertos por el plan serán responsabilidad exclusiva del asegurado. También debe saber que se debe pagar el deducible antes de que comience a cobrar el seguro. Aquí hay tres escenarios posibles para la misma visita al hospital.

Aquí hay tres escenarios para un plan de coseguro con una división de 80/20 (el plan paga el 80% de la factura y usted paga el 20%) y un deducible de $ 3,000.

Escenario 1 - incurrió en cargos de $ 1, 800. Sin embargo, no ha pagado un centavo por el deducible. En este caso, usted será responsable del saldo total de $ 1, 800.

Escenario 2 - Ya ha contribuido con $ 2, 500 para el deducible antes de su visita al hospital. Por lo tanto, debe completar el deducible pagando $ 500. Luego también debe pagar el 20% de la factura original, que asciende a $ 360. En total, entonces, terminarás pagando $ 860 por la visita.

Escenario 3 - Ya cumplió con el deducible de $ 3,000 a principios del año calendario. Esto significa que, suponiendo que todos los artículos incluidos estén cubiertos, solo pagará el 20% de la factura, que es de $ 360. El proveedor de seguro de salud será responsable de los otros $ 1, 440.

Políticas de copago

Los copagos se establecen los montos que el asegurado debe pagar al proveedor médico o dental al momento de prestar los servicios. (Nota rápida: algunos servicios de cuidado de salud o preventivos se ofrecen sin cargo). Los copagos generalmente comienzan en $ 25 y aumentan desde allí, según el nivel de servicio recibido. Se aplican a servicios seleccionados, como visitas al consultorio, recetas, visitas a especialistas, atención urgente y visitas a la sala de emergencias. Similar al coaseguro, el deducible debe cumplirse antes de que comience el copago. De nuevo, aquí hay tres escenarios posibles para el seguro dental con un copago de $ 50 y un deducible de $ 200.

Escenario 1 - El dentista le comunica que necesita un relleno que cuesta $ 150. Como todavía no ha pagado ninguno de su deducible, pagará la totalidad de la factura.

Escenario 2 - Si ya pagó $ 175 del deducible, solo será responsable de $ 75 en el momento de la visita. Este monto cubre los $ 25 restantes para cumplir con el deducible y el copago de $ 50.

Escenario 3 : una vez que se haya alcanzado el deducible, solo tendrá que enviar el copago de $ 50.

Límites de desembolso personal

¿Qué pasa con las facturas médicas exorbitantes en ambos tipos de pólizas? En la mayoría de los casos, existe un límite de desembolso directo para el asegurado, un monto máximo por encima del cual el proveedor de seguros debe pagar por todo lo demás. Es importante verificar las disposiciones de su política para confirmar que tiene una y saber cuánto es.

Por qué vale la pena saber la diferencia

En algunos casos, las políticas médicas y dentales tienen disposiciones de coaseguro y copago. Debe cumplir con el deducible para que los servicios estén cubiertos. Una vez que tenga, paga un copago en el momento del tratamiento y recibe una factura por correo para la porción de coseguro que debe, si corresponde. Para ilustrar, si su proveedor de seguros requiere un copago de $ 50 y una tarifa de coaseguro del 20%, un servicio de $ 1, 000 le costará $ 250 si se ha alcanzado el deducible.

Si tiene una póliza de coaseguro solo con un deducible alto, esto puede significar gastos considerables hasta que se cumpla el máximo de desembolso directo. Sin embargo, sus primas mensuales pueden ser sustancialmente menores. (Para obtener más información, consulte Cómo funcionan los planes de salud de deducible alto .)

Los planes de copago con deducibles bajos equivalen a gastos mínimos por visita, lo que parece mejor. Sin embargo, es probable que las primas sean mucho más altas. Además, podría terminar gastando una tonelada si se necesita un tratamiento extensivo que requiera visitas múltiples al médico cada semana.

Una palabra de precaución Acerca de la red

Antes de buscar atención médica, siempre confirme que el proveedor esté dentro de la red. De lo contrario, su compañía de seguros puede rechazar el reclamo y pasarle la factura completa u obligarlo a pagar tarifas pre-negociadas significativamente más altas.

The Bottom Line

La próxima vez que compre una póliza de seguro dental o de salud, revise cuidadosamente las disposiciones de coaseguro y copago antes de inscribirse. De lo contrario, podría terminar gastando mucho más de lo esperado en atención médica o dental. Para obtener más información, consulte Consejos para encontrar un seguro de salud asequible y ¿Debe morder el seguro dental?