No mire ahora, pero las HMO parecen estar dando un nuevo impulso a la vida.

Las organizaciones de mantenimiento de la salud florecieron en los años ochenta y principios de los noventa. Pero muchos pacientes los consideraban engorrosos (por lo general, necesitabas una referencia de su médico de atención primaria antes de ver a un especialista) y denunciaban su falta de flexibilidad. La mayoría de las veces, los asegurados solo estaban cubiertos cuando visitaban un hospital o proveedor que formaba parte de la red.

Así que comenzó el éxodo hacia las organizaciones de proveedores preferidos, o PPO, que ofrecían acceso a proveedores fuera de la red, aunque a un costo algo mayor. Y de repente, los pacientes no tuvieron que pasar por los aros para visitar a los especialistas.

Novedades de las HMO

Sin embargo, en los últimos años se ha visto un resurgimiento de las HMO y otros planes de "red cerrada", un cambio que está relacionado en gran medida con la Ley de Asistencia Asequible (ACA). Un impacto de la ley fue la implementación de un nuevo tipo de red llamada organizaciones de atención responsable (ACO).

La idea detrás de los ACO, la mayoría de los cuales atiende a pacientes de Medicare, es recompensar a los médicos por proporcionar una mejor atención, no más. Eso significa una mayor coordinación entre los proveedores y, como con las HMO, un papel más importante para el médico de atención primaria.

Sin embargo, las personas mayores no son los únicos consumidores que ven más de estos planes de red cerrada. El ACA también condujo a la creación de intercambios en línea para los consumidores que compran un plan individual, lo que ha impulsado las guerras de precios entre las diferentes aseguradoras.

Los planes que limitan a los pacientes a ciertos médicos y hospitales generalmente son menos costosos de operar que los PPO, lo que permite que las compañías los ofrezcan a tasas más bajas. En consecuencia, más operadores comenzaron a ofrecer HMO y EPO (organizaciones de proveedores exclusivos), otro tipo de plan con una red limitada de proveedores.

En 2015, Kaiser Health News estudió los 30 estados que ofrecen un plan sobre la atención médica. el sitio web del gobierno y descubrió que las ofertas de estilo HMO solían ser considerablemente más baratas. Para un hombre de 40 años que compra un plan plateado, la red cerrada menos costosa en estos estados promedió $ 299 al mes en primas. Por el contrario, los PPO con un nivel de cobertura comparable cuestan $ 339 al mes.

¿Un buen negocio para los pacientes?

Conscientes de la mala reputación que recibieron las HMO más antiguas, las compañías de seguros han intentado renovar sus planes de red cerrada más recientes para hacerlos más atractivos. Algunas aseguradoras ya no requieren pacientes para obtener una referencia antes de ver a un especialista, por ejemplo.

Con ACO, también hay un mayor acceso a proveedores fuera de la red. Los médicos generalmente derivan pacientes a especialistas que forman parte de su red, pero tienen que notificar a los pacientes sobre su derecho a ver a médicos externos sin cargo adicional.

Las aseguradoras sostienen que tales planes en realidad tienen ciertos beneficios más allá del precio. Por ejemplo, es más probable que los especialistas en un sistema de circuito cerrado tengan acceso a registros médicos de pacientes, por lo que teóricamente es menos probable que se sometan a pruebas innecesarias.

¿Eso hace que los planes de red cerrada sean un buen valor para el consumidor? La respuesta depende de sus necesidades médicas y la calidad de esa red en particular.

Aquí hay algunas cosas que debe considerar antes de registrarse con uno de estos planes:

• ¿Es su médico actual parte de la red? De lo contrario, es posible que deba encontrar uno nuevo para que cubran sus visitas.
• ¿Viajas mucho? Algunos planes de tipo HMO están limitados a un área geográfica relativamente limitada, lo que dificulta la cobertura cuando necesita atención en otra parte del país.
• ¿Cuál es la calificación del plan? El Comité Nacional para la Garantía de la Calidad (NCQA) clasifica las diferentes redes en función de su nivel de acceso a la atención, las calificaciones de los proveedores y los resultados de salud. Las clasificaciones para más de 1, 000 planes de salud en todo el país están disponibles en el sitio web de NCQA.

Con tantos cambios en la industria de la salud, diferenciar entre diferentes planes puede ser una tarea complicada. Si está comprando un plan en un intercambio de seguro médico, los navegadores profesionales pueden ser un recurso valioso. Y no le cuesta nada hablar con ellos sobre sus opciones.

The Bottom Line

HMO y otras redes cerradas están volviendo. Antes de descartar estos planes, tenga en cuenta que las HMO modernas han superado algunas de las limitaciones que plagaban las versiones anteriores, como requerir una referencia antes de poder ver a un especialista. Si está buscando un seguro de salud en el mercado, tenga en cuenta sus necesidades mientras revisa las ofertas de las aseguradoras.

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