Cuando el Congreso aprobó la Affordable Health Care Act en 2010, los pacientes, los proveedores de atención médica y las compañías de seguro médico se preocupaban por el cambiante panorama de los costos de los medicamentos recetados. Una clase de compañías llamadas administradores de beneficios de farmacia, o PBM, ha florecido en el entorno difícil de navegar del sistema de salud moderno. El más grande de los PBM, Express Scripts (ESRX ESRXExpress Scripts Holding Co60. 60-0. 03% Created with Highstock 4. 2. 6 ), trabaja con los clientes para realizar el proceso de compra de recetas medicamentos más fáciles y menos costosos. La compañía con sede en St. Louis, Missouri, se incorporó en 1986 y ahora ocupa el puesto número 22 en la lista Fortune 500 de 2015. Tiene ingresos de más de $ 100 mil millones y ganancias de más de $ 2 mil millones. ( Obtenga más información en Invertir en el sector de la salud).

¿Por qué los gerentes de beneficios farmacéuticos?

Express Scripts firma clientes (como hospitales y compañías de seguros médicos) prometiendo reducir los crecientes costos de los medicamentos recetados. Como lo describe Express Scripts, "las compañías PBM combinan el procesamiento de reclamos de farmacias minoristas y administración de redes, administración de formularios, administración de utilización y servicios de farmacias de entrega a domicilio para desarrollar una oferta integrada de productos para administrar el beneficio de medicamentos recetados para los pagadores. "

Según el informe anual de 2014 de la compañía, "los costos médicos totales para los empleadores continúan superando la tasa de inflación general … Se espera que los gastos nacionales en salud como porcentaje del producto interno bruto aumenten a 19. 3 % en 2023 de aproximadamente 17. 6% en 2014 de acuerdo con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. "

Stakeholders

Express Scripts tiene tres grupos de interés principales: sus clientes, los miembros del cliente y él mismo. Los clientes incluyen aseguradores de salud, empleadores y el gobierno estatal y federal (a través de Medicaid a nivel estatal y los planes de la Ley de Atención Médica a Bajo Costo a nivel federal). Los miembros del cliente son los pacientes (o consumidores de medicamentos recetados).

Express Scripts se enfoca en tres áreas clave para reducir costos y generar ganancias:

• Administración del formulario: Express Scripts establece formularios, que son listas de medicamentos designados que benefician a los administradores de planes que están dispuestos a pagar en nombre del paciente / cliente. Estos formularios generalmente están escalonados de tal manera que el primer nivel contiene medicamentos que están cubiertos y tienen el copago más bajo a través del nivel superior que tiene el copago más alto. Los formularios benefician a las tres partes interesadas: los beneficios del cliente a través de menores costos de medicamentos y los beneficios para el paciente / cliente a través de un copago más bajo. Al igual que todas las compañías de administración de beneficios farmacéuticos, Express Scripts también negocia con los fabricantes de medicamentos los descuentos por volumen (descuentos) en medicamentos en los formularios, pasando una parte de estos ahorros a sus clientes y conservando el resto como ganancia.
• Ubicación de la dispensación: Hay dos maneras en que los clientes pueden adquirir sus medicamentos recetados, en una tienda minorista o por correo. Los PBM generalmente tienen una amplia red de farmacias minoristas. La red Express Scripts consiste en más de 69,000 farmacias minoristas, que representan más del 95 por ciento de todas las farmacias minoristas de EE. UU. Al 31 de diciembre de 2014. La compañía usa su tamaño y escala para negociar precios de medicamentos con la red minorista y recibir descuentos, algunos de los cuales se transfieren al cliente y algunos de los cuales se conservan como ganancias. La entrega por correo es otro método de entrega de medicamentos. El médico envía la receta al sistema Express Scripts directamente y el paciente recibe el medicamento por correo. Esto generalmente se usa para medicamentos que se toman de manera continua en lugar de prescripciones únicas. Cuando se usa la orden por correo, es menos probable que los pacientes se queden sin drogas y el costo de los medicamentos generalmente es mucho más barato. Los beneficios de Express Scripts porque no tienen que pagar al intermediario (la farmacia minorista) y son dueños y controlan el centro de distribución, lo que resulta en menores costos y mayores márgenes de ganancia para Express Scripts.
• Impulsar medicamentos genéricos: Express Scripts fomenta los medicamentos genéricos sobre los de marca. Pueden mejorar las tasas de dispensación genéricas mediante el uso de recetas electrónicas, lo que guía a los médicos a seleccionar automáticamente un proceso de dispensación genérico y por correo. Fomentar el uso de medicamentos genéricos, como empujar a los pacientes a usar dispensarios de pedidos por correo, genera mayores márgenes de ganancia para la empresa.

Modelo de ingresos y ganancias

Express Scripts obtiene la mayoría de sus ingresos de la entrega de medicamentos recetados a través de la red minorista o la dispensación de pedidos por correo. Los ingresos por la entrega de medicamentos con receta representaron 98. 4 por ciento de los ingresos en 2014, 98. 8 por ciento en 2013 y 99 por ciento en 2012. Express Scripts puede mejorar aún más su margen de ganancias de varias maneras: reduciendo costos mediante compras a granel y mayores reembolsos , aumentando las tasas de dispensación de genéricos y aumentando la dispensación de pedidos por correo.

Competencia

Express Scripts compite con otros PBM que son independientes o pertenecen a organizaciones de atención administrada o farmacias minoristas, así como a otros competidores de modelos de beneficios como los corredores. Si bien hay pocas barreras de entrada, existen muchos factores que pueden impedir la competitividad de un PBM, como la posibilidad de contratar farmacias minoristas, la posibilidad de negociar descuentos en medicamentos recetados con fabricantes de medicamentos, la capacidad de navegar por las complejidades de reembolso gubernamental y la capacidad de administrar el costo y la calidad de los medicamentos especializados.

The Bottom Line

El modelo de negocio de Express Scripts se basa en la generación de ahorros, algunos de los cuales le pasan a sus clientes y a sus pacientes, y algunos de los cuales se mantienen como ganancias. Debido a que el modelo de negocios se enfoca en reducir los costos en lugar de aumentar el gasto, parece que el modelo de negocios será viable siempre y cuando no haya cambios drásticos en la U.S. sistema de salud.