Si bien la Ley de Asistencia Asequible amplió en gran medida el acceso de los estadounidenses al seguro de salud, todavía hay muchas cosas que los planes de Obamacare no cubrirán. Todos los planes ofrecidos a través del mercado de seguros de salud del gobierno deben aceptar individuos con condiciones de salud preexistentes y ofrecer un conjunto de beneficios de salud esenciales. Estos incluyen servicios de emergencia, hospitalizaciones, cuidado del embarazo y tratamiento de salud conductual, entre otras cosas.

Pero ciertos servicios que pueden parecer esenciales para usted pueden no ser considerados esenciales por ley o por su compañía de seguros. ¿Por qué? "Estos planes fueron diseñados por el Congreso", explica David Reid, CEO de EaseCentral, una compañía de software de beneficios de recursos humanos, y veterano de la industria de la salud con más de 30 años de experiencia y experto en beneficios. La Ley de Cuidado de Salud Asequible determinó la lista esencial de beneficios de salud, lo que las aseguradoras tenían que cubrir, para que los planes fueran consistentes entre los transportistas y los consumidores supieran que estaban comparando manzanas con manzanas y no se dejaran engañar por las letras pequeñas cuando compraban. Desafortunadamente, como sucede a menudo, el mínimo se convirtió en el máximo: si el ACA no especificaba que un servicio tuviera que ser incluido, el plan de mercado de la aseguradora a menudo no lo ofrecería. "El objetivo es bueno, pero el resultado no es lo que todos esperaban ", dice.

Entonces, la disponibilidad de ciertos servicios varía según el estado y el plan de seguro de salud. Aquí hay una lista de artículos que bien podrían no estar incluidos.

Cosas que los planes de Obamacare no cubrirán

1. Atención dental para adultos

La cobertura dental es un beneficio de salud esencial para niños de 18 años o menos, pero a menudo no está cubierta para adultos. Algunos planes del mercado incluyen seguro dental adultos. Otra opción que tienen los adultos es comprar un plan de seguro dental por separado a través del mercado, pero debe comprarlo al mismo tiempo que compra su plan de seguro médico.

Usted puede estimar el costo de varios procedimientos dentales en su área usando FAIR Health Dental Cost Lookup Tool. Por ejemplo, si vive i En Manhattan, puede pagar $ 179 por un examen dental integral, $ 200 por una simple limpieza dental y $ 395 por un relleno blanco (compuesto) de dos superficies en un diente posterior. Para obtener más información, consulte ¿Debería morder el seguro dental?

2. Adult Eye Care

Al igual que la cobertura dental, la Ley de Cuidado de Salud Asequible requiere cobertura de visión solo para niños. Algunos planes del mercado cubren la atención de la vista para adultos; otros no. A diferencia del seguro dental, no puede comprar un plan de visión para adultos a través del mercado de seguros de salud del gobierno. En cambio, tendrá que comprarlo a través de un agente de seguros o corredor o directamente de una compañía de seguros.

3. Cuidado a largo plazo

Aunque la necesidad de servicios de cuidado a largo plazo surge de enfermedades y accidentes, cuyos tratamientos generalmente están cubiertos por un seguro de salud, cuidado a largo plazo en sí mismo: la ayuda que podría necesitar con actividades de la vida diaria, como bañarse , comer y vestirse si se enferma gravemente o está discapacitado, generalmente no está cubierto por los planes de seguro de salud de ACA.(No está cubierto por Medicare, tampoco, pero esa es otra historia).

Para obtener esta cobertura, debe comprar una póliza de seguro de cuidado a largo plazo o una póliza de seguro de vida con un corredor de cuidado a largo plazo. De acuerdo con la Encuesta de Costo de la Atención Médica 2016 de Genworth, el costo promedio nacional por un mes de cuidado en asilos de ancianos en una habitación semiprivada es de $ 6,844 (una habitación privada cuesta $ 7, 698). Para el cuidado en el hogar de un auxiliar de salud en el hogar, el costo mensual promedio nacional es de $ 3,861. (Consulte Su guía completa de seguro de cuidado a largo plazo y Pros y contras de un seguro a largo plazo más pequeño Instalaciones de atención .)

4. Aborto

Veinticinco estados no permiten que los planes de seguro de salud del mercado cubran el aborto o restrinjan severamente la cobertura a casos de violación, incesto o peligro para la vida de la mujer, según un estudio de enero de la Kaiser Family Foundation. Seis estados más no tienen cobertura de aborto, aunque la ley estatal no prohíbe que las aseguradoras lo cubran.

Solo en Hawaii y Vermont todos los planes del mercado cubren la interrupción del embarazo. Un aborto puede costar entre $ 400 y $ 1, 650 dependiendo del estado, las instalaciones y qué tan avanzado está el embarazo.

5. Tratamientos de infertilidad

Solo 15 estados requieren planes de seguro de salud para cubrir el tratamiento de la infertilidad, de acuerdo con Resolve, una organización nacional sin fines de lucro dedicada a la investigación y los recursos para tratar la infertilidad. Incluso en esos estados, es posible que un plan de seguro no cubra el tratamiento de infertilidad si es un plan de empleador autoasegurado o si el plan no cubre un número mínimo de empleados, como 25 o 50.

Además, cada estado tiene diferentes definiciones de infertilidad. En California, una mujer puede considerarse infértil después de no poder quedar embarazada durante un año, pero en Arkansas, el umbral es de dos años (a menos que la mujer tenga una de las pocas afecciones mencionadas, como la endometriosis). Los tratamientos de infertilidad que pueden estar cubiertos también varían según el estado. Por ejemplo, algunos estados no requieren cobertura para la fertilización in vitro.

Las pruebas para diagnosticar la infertilidad generalmente cuestan unos pocos cientos de dólares cada una; los medicamentos para la fertilidad pueden costar de varios cientos a varios miles de dólares. La fertilización in vitro (FIV) generalmente cuesta $ 10, 000 o más.

6. Programas y cirugías para bajar de peso

En 24 estados, no se requiere que los planes de seguro médico cubran la cirugía de derivación bariátrica o gástrica, procedimientos que restringen la cantidad de alimentos que el estómago puede contener para limitar cuánto pueden comer los pacientes y cuántas calorías los cuerpos pueden absorber. La cirugía para perder peso puede costar entre $ 15,000 y $ 23,000, dependiendo del procedimiento. En 27 estados, no hay ningún requisito para cubrir el asesoramiento nutricional o la terapia para pacientes obesos, de acuerdo con la Conferencia Nacional de Legislaturas Estatales. Sin embargo, los 50 estados requieren planes de mercado para cubrir la detección de obesidad y asesoramiento sin costos de bolsillo para los pacientes.

The Bottom Line

"¿Por qué estos planes no cubren más? Es probable que se reduzca a la economía ", dice Michael Levin, cofundador y CEO de Vericred, un proveedor de datos para la industria de seguros de salud."La competencia en el mercado limita efectivamente las primas". Si las compañías de seguros ofrecen más beneficios, los reclamos subirían. Las primas tendrían que subir como resultado. Eso haría planes que ofrecieran más beneficios menos competitivos o no competitivos en absoluto, dice.

Si necesita servicios de salud como los mencionados anteriormente, es posible que tenga que pagar el costo total de su bolsillo, según dónde viva y qué plan de seguro tenga. Si ese es el caso, busque formas de reducir sus costos, como comprar y pedir un descuento en efectivo.