La industria del seguro de salud es una industria muy grande e integrada en la economía de los EE. UU. A menudo se piensa que las aseguradoras de salud, a veces llamadas compañías de atención administrada, son las que guardan las puertas de la atención médica estadounidense. Tienden a controlar qué médicos se pueden ver y con qué frecuencia, cuánto pagará y qué recibirán los médicos y los hospitales. Como tal, estas empresas son quizás el aspecto más importante del sistema de salud estadounidense en la actualidad.

Las aseguradoras de salud vienen en varias formas y ofrecen productos diversos que se distinguen de otras compañías de seguros y otros negocios. A menudo se dice que este es el único negocio donde el consumidor (la persona que recibe la atención médica) no tiene un papel activo en el proceso de toma de decisiones, y el proveedor (los médicos u hospitales que brindan la atención) no tiene voz en cuánto paga ellos reciben por un servicio. Por lo tanto, la aseguradora de salud ha ganado control sobre la "ecuación de atención médica".

Estas empresas establecen la estructura salarial que otorgarán a los proveedores de servicios específicos y establecen las reglas para los consumidores sobre cómo pueden usar los servicios prestados. Parece ser un gran papel desde el punto de vista de un inversor: controlar su destino es ventajoso para controlar su éxito.

No todas las aseguradoras de salud son iguales Existen muchas categorías de compañías de seguros de salud y productos ofrecidos a los consumidores, pero las aseguradoras de salud pueden clasificarse según la estructura de pagadores. Los pagadores incluyen compañías privadas, individuos y entidades gubernamentales. Muchas aseguradoras de salud atienden a todo tipo de pagadores, pero algunas se especializan en categorías individuales. Las aseguradoras de salud más grandes de EE. UU. Generalmente tienen una combinación diversa de pagadores, aunque algunas pueden tener una mayor carga para una.

La combinación de pagadores es importante de entender porque a menudo apunta hacia el riesgo y el momento de los flujos de efectivo y la rentabilidad. En general, las entidades gubernamentales (Medicare, Medicaid y otros) son consideradas los mayores pagadores, pero son lentas y pueden aumentar el riesgo de rentabilidad, ya que estas entidades a menudo modifican la estructura de pago de servicios específicos, lo que afecta los resultados de las compañías de seguros médicos. También se considera que las personas son fuentes de flujo de efectivo poco confiables. Las empresas privadas tienden a ser las más estables.

Dentro de las compañías privadas, hay dos tipos de productos que ofrecen las aseguradoras. El primero es ASO, o auto-seguro, productos de solo administración. Estos productos requieren que las empresas privadas asuman la responsabilidad del riesgo de suscripción; la aseguradora solo actúa como administrador del plan al proporcionar declaraciones, pagar a los médicos, etc. En virtud de este producto, las compañías de seguros cobran por contrato y esas tarifas son muy estables y virtualmente libres de riesgos.

El segundo producto es un producto de servicio completo o en riesgo en el que la compañía de seguros realiza toda la suscripción y asume los riesgos asociados con la suscripción. En este producto, la aseguradora es responsable de todos los aspectos de los reclamos de seguro, y este producto gana dinero en forma escalonada. La aseguradora apuesta que los costos médicos serán más bajos que las primas recibidas en función de sus habilidades de suscripción. Cuanto mayor sea el diferencial, más rentable será la empresa. En general, las grandes empresas de varios estados o multinacionales tienden a utilizar el producto ASO, mientras que las empresas pequeñas o medianas tienden a utilizar la opción de servicio completo.

Evaluación del potencial de inversión Como se mencionó anteriormente, con la combinación de diferentes pagadores y diversas ofertas de productos, los resultados financieros varían entre estas compañías. A pesar de esto, existen ratios financieros clave que son comparables entre todas las compañías de seguros de salud

Las aseguradoras que se enfocan predominantemente en clientes de compañías privadas generalmente tienen dos líneas principales de generación de ingresos: ASO y servicio completo. Los clientes del gobierno generalmente caen en la categoría de servicio completo. El negocio de ASO constante pero de crecimiento lento paga una tarifa fija basada en un contrato. El contrato puede incluir algunas estipulaciones que pueden afectar mínimamente los ingresos, como la cantidad de miembros atendidos o los requisitos de desempeño. Si bien los inversionistas no tienen acceso a los contratos individuales que posee una compañía, generalmente es un negocio rentable, pero no uno con enormes márgenes.

Los productos de servicio completo brindan a las aseguradoras de salud la oportunidad de demostrar su nivel de habilidad en suscripciones y técnicas actuariales para proporcionar altos márgenes de ganancia. El siguiente estado financiero ayuda a delinear los importantes márgenes financieros y los índices en los que se debe enfocar cuando se revisa la solidez financiera de las compañías de seguro médico.

Figura 1: Ejemplo de estado de resultados

Ejemplo de estado de resultados	Año 20XX
Primas	25448
Tarifas	3118
Primas & honorarios	28566
Inversión Y otros ingresos	257
Ingresos totales	28823
Gastos médicos	20714
Gastos de administración	5065
Total de gastos	25779
EBITDA	2787
EBIT	2488
Gasto de Interés	95
Impuestos	948. 94
Ingresos netos	1701. 06
Acciones Diluidas Promedio (mn)	1233. 6
EPS	1. 37

Figura 2: Márgenes e índices

Márgenes y ratios
EBITDA (EBITDA / Ingresos)	9. 7%
EBIT (EBIT / Ingresos)	8. 6%
Margen neto (Ingreso neto / Ingresos)	5. 9%
MCR consolidado (Gastos médicos / Primas)	81. 4%

La relación de costo médico (MCR) en la Figura 2 es la proporción clave que los inversionistas consideran. Básicamente le dice al inversor cuánto son los gastos médicos como un porcentaje de las primas. El cálculo es gastos médicos divididos por primas. A los inversores les gusta ver una baja relación de costos médicos.

Otra relación clave para revisar es el cambio en el precio año tras año en relación con el cambio en los gastos médicos año tras año. Idealmente, el cambio en el precio año tras año debería crecer a una tasa más rápida o igual al cambio en los gastos médicos año tras año.Si eso sucede, las aseguradoras verán que su rendimiento de fijación de precios disminuirá. Sin embargo, si ocurre lo contrario, el rendimiento de los precios aumentará.

Además de analizar estas proporciones, las empresas y los inversores rastrean los objetivos de crecimiento de los miembros. Estas estadísticas proporcionan información sobre la competitividad de los productos de una empresa. El crecimiento fuerte de los miembros es positivo, pero también puede considerarse negativo. Si una empresa está luchando para ganar o retener a los clientes, es posible que subestimen sus productos. Como resultado, las razones y los márgenes clave comenzarán a deteriorarse. Como tal, el seguimiento del crecimiento de los miembros es un importante punto de datos para que los inversores estén al tanto de la dirección financiera de una empresa.

Aquí hay un último punto a considerar cuando se revisa el desempeño financiero de las compañías de seguro médico. Existe un efecto de retraso entre un miembro que usa servicios médicos y cuando la compañía de seguros recibe una factura. Como resultado, las compañías de seguros tratan de predecir cuáles serán estos gastos y reservar los fondos adecuados para pagarlos. A veces, las empresas predicen que es demasiado alto o demasiado bajo. Como resultado, los resultados financieros pueden verse afectados positiva o negativamente en cualquier período dado debido a esta falta de coincidencia temporal, pero esto debería suavizarse con el tiempo. Debe ser consciente de esto como un inversor.

Posibles trampas Muchas de las aseguradoras de salud en EE. UU. Se ramificaron en diferentes líneas de negocios en los últimos años, principalmente con la esperanza de proporcionar una gama completa de productos para satisfacer las necesidades de atención médica de sus miembros. Como resultado, algunos de los resultados financieros pueden no estar relacionados con el negocio principal o el seguro de salud. Además, al igual que otras compañías de seguros, las aseguradoras de salud también invierten las primas recibidas en los mercados financieros para obtener ingresos de inversión. Durante ciertos ciclos del mercado, las empresas pueden tener pérdidas de inversión que afectarán la rentabilidad.

Conclusión En general, las aseguradoras de salud son compañías no cíclicas y resistentes a la recesión porque brindan un servicio necesario. Dicho esto, estas empresas pueden sentir el impacto de una tasa de desempleo en aumento, ya que el crecimiento de sus miembros disminuirá. Además, durante las recesiones económicas, las compañías aseguradas intentarán controlar los gastos, incluida la atención médica, incrementando los copagos o deducibles para los miembros o reduciendo los servicios médicos cubiertos por el plan, lo que resulta en una menor utilización de los miembros y costos médicos potencialmente menores para la aseguradora , pero también primas más bajas pagadas por las compañías aseguradas. Como resultado, los inversionistas deben rastrear los precios y los niveles de primas, los costos médicos y el crecimiento de los miembros a lo largo del tiempo, así como también el ruido regulatorio relacionado con los cargos cubiertos a través de los programas de salud del gobierno.