Como parte de la Ley de Asistencia Asequible, el Mercado de Seguros Médicos (o "Intercambio") volvió a abrir para las empresas el 1 de noviembre de 2015, cuando comenzó la inscripción abierta para la cobertura médica de 2016. The Marketplace es una experiencia de compra en línea y única para la cobertura de salud diseñada para facilitarles a las personas y las familias comparar y adquirir un seguro. Trece estados tienen su propio mercado; el resto se asocia con el HealthCare federal. intercambio de gobierno o son ejecutados por él. Para acceder rápidamente al plan de su estado, haga clic aquí e ingrese el nombre de su estado. Cada uno de estos Marketplaces ofrece una variedad de planes de las compañías de seguros de salud participantes.

Además de buscar cobertura de salud, puede usar Marketplace para averiguar si reúne los requisitos para recibir subsidios federales que ahorran dinero, incluidas las reducciones de costos compartidos, que pueden reducir sus costos de bolsillo. y Créditos fiscales de prima avanzada, que reducen sus primas mensuales. Estos subsidios están disponibles solo en Marketplace, y pueden hacer una gran diferencia en el tipo de cobertura que pueda pagar. Durante la inscripción abierta, que se extiende desde el 1 de noviembre hasta el 31 de enero de 2016, puede configurar una cuenta y completar la solicitud en línea en Marketplace de su estado para ver las opciones de cobertura de salud disponibles y averiguar si califica para recibir subsidios. .

Independientemente del lugar donde viva, todos los planes del mercado están separados en cuatro niveles "metálicos": bronce, plata, oro y platino, según cómo usted y el plan puedan compartir su atención médica. costos. Aquí explicamos los diferentes niveles de cobertura y definimos algunos términos clave que lo ayudarán a decidir entre los planes de seguro de salud Bronce, Plata, Oro y Platino.

Comprensión de los costos de desembolso personal

Cuando compra un seguro de salud, el monto que paga por la cobertura cada mes se denomina prima. Usted paga esto ya sea que vaya o no al médico, visite el hospital o compre medicamentos recetados. Cuando y si recibe atención médica, sus costos, más allá de la prima, se basan en el deducible, el copago, el coseguro y el desembolso máximo de su plan. Para tomar decisiones informadas al comparar y comprar planes de salud, es importante entender lo que significan estos términos.

Un deducible es la cantidad que debe pagar por los servicios cubiertos antes de que su seguro comience a pagar. Por ejemplo, si tiene un deducible de $ 2, pagará el 100% de sus gastos de atención médica hasta que el monto que pagó alcance $ 2, 000. Después de alcanzar su deducible, algunos servicios podrían estar cubiertos al 100% mientras que otros requerirían a pagar coseguro (más sobre eso a continuación).

Un copago (a veces llamado "copago") es un monto fijo en dólares que paga por ciertos servicios de atención médica. Por lo general, tendrá diferentes cantidades de copago para diferentes tipos de servicios, como un copago de $ 25 por una visita al consultorio del médico o un copago de $ 150 por una visita a la sala de emergencias. En la mayoría de los casos, los copagos que realice no cuentan para su deducible.

Su parte de los costos de un servicio de atención médica se llama coseguro. Típicamente, esto se calcula como un porcentaje fijo del cargo total por un servicio, como 15% o 30%. El coseguro comienza después de que haya cumplido con su deducible. Por ejemplo, suponga que ya ha alcanzado su deducible de $ 2 000 y el coseguro de su plan es del 15%. Si tiene un cargo hospitalario de $ 1, 000, su parte de los costos sería de $ 150 (15% de $ 1, 000). Si su coseguro fue del 30%, su parte sería de $ 300.

El desembolso máximo de un plan (o el límite de su bolsillo) es lo máximo que paga durante un período de póliza (generalmente un año) antes de que su plan comience a pagar el 100% del monto permitido. El dinero que paga por las primas y la atención médica que su plan no cubre (por ejemplo, cirugía electiva) no cuenta para su máximo de desembolso. Dependiendo de su plan, su deducible, copagos y / o coaseguro pueden aplicarse para el máximo de desembolso. Los diversos planes de atención médica tienen diferentes gastos máximos de desembolso personal; sin embargo, según la reforma de salud, los límites de 2016 son $ 6, 850 para individuos y $ 13, 700 para familias.

Un nuevo beneficio importante para 2016: incluso si el límite del plan familiar es mayor, un gran número de planes de seguro debe comenzar a pagar cuando los gastos de salud de cada miembro de la familia hayan alcanzado el máximo individual de $ 6, 850. Anteriormente, podían rehusarse a pagar hasta que el gasto total de la familia haya alcanzado el límite familiar mucho más alto. Esta política se conoce como el "límite de desembolso personal integrado". A partir de los planes 2016, los planes autofinanciados y de gran grupo no protegidos deben seguir esta política para cualquier persona en un plan familiar que tenga un límite de gastos de bolsillo superior al límite individual ($ 6, 850). (Haga clic aquí para obtener una explicación más detallada de la Society for Human Resource Management.)

Beneficios de salud esenciales

Para que una compañía de seguros participe en el mercado, debe ofrecer al menos planes Silver y Gold. Independientemente del plan que elija: Bronce, Plata, Oro o Platino, se cubrirá el mismo conjunto de Beneficios de salud esenciales:

• Tratamiento de adicciones
• Servicios de pacientes ambulatorios
• Cuidado de recién nacidos y niños
• Enfermedad crónica tratamiento (como diabetes y asma)
• Servicios de emergencia
• Hospitalización
• Servicios de laboratorio
• Atención de maternidad
• Servicios de salud mental
• Terapia ocupacional y física
• Medicamentos recetados
• Preventivos y servicios de bienestar (como vacunas y pruebas de detección de cáncer)
• Terapia del habla y el lenguaje

Los beneficios cubiertos son los servicios de atención médica que paga su aseguradora en virtud de su plan.Es posible que aún deba pagar un copago o coseguro, pero el servicio es reconocido por su plan. En comparación, si un servicio está no cubierto, como una cirugía electiva o atención quiropráctica, usted sería responsable del 100% de los costos asociados.

Los beneficios de salud esenciales son los requisitos mínimos para todos los planes en el mercado; ciertos planes ofrecerán cobertura adicional, pero ningún plan puede ofrecer menos.

Valor actuarial

Los cuatro niveles de planes de salud, Bronce, Plata, Oro y Platino, se diferencian en función de su valor actuarial: el porcentaje promedio de gastos de atención médica que pagará el plan. Cuanto mayor sea el valor actuarial (es decir, Oro y Platino), más pagará el plan por su factura y, por lo tanto, menores serán los costos de su propio bolsillo para deducibles, copagos y monedas.

La desventaja de los planes que brindan más cobertura es que pagará una prima más alta cada mes.

En promedio, un plan Bronce cubrirá el 60% de los gastos médicos cubiertos, y su parte será el 40% restante. Aquí se muestra el valor actuarial de cada tipo de plan:

Su parte de los costos puede venir en la forma de un gran deducible con bajo coaseguro una vez que haya alcanzado su deducible. Otro plan puede ofrecer un deducible bajo con un coseguro más alto. Por ejemplo, Silver Plan A (que generalmente paga el 70% de sus gastos de atención médica) ofrece un deducible alto de $ 2, 000 y un coseguro bajo del 15%. El Silver Plan B, por otro lado, tiene un deducible bajo de $ 250 pero un coseguro más alto del 30%.

¿Cuánto costará?

Para cualquier plan, su prima mensual se basará en varios factores que incluyen:

• Su edad
• Si fuma o no (en algunos estados pagará un "recargo" si es fumador) > Dónde vive
• Cuántas personas se inscriben con usted (cónyuge y / o hijo)
• Su compañía de seguros
• Dado que el mercado de su estado le permite a varias aseguradoras privadas ofrecer planes, un plan Silver de una compañía puede costar más o menos que el mismo plan ofrecido por una aseguradora diferente. Sin embargo, los planes ofrecidos por la misma compañía aumentarán en precio a medida que el valor actuarial y el monto que paga el plan aumenten. Como se mencionó anteriormente, el límite federal para gastos de bolsillo anuales para las personas (sin incluir las primas mensuales) es de $ 6, 850; el límite familiar es de $ 13, 700. Ciertos planes pueden tener límites de gastos de bolsillo incluso más bajos.

Decidir qué plan es mejor para usted

Comparar planes y elegir uno puede ser un desafío. Deberá considerar su salud y su situación financiera. En general, si espera tener muchas visitas de atención médica o requiere prescripciones regulares, es posible que esté mejor con un plan Gold o Platinum que paga un porcentaje más alto de los costos. Si, por otro lado, en general está sano y no espera tener muchas cuentas, puede sentirse cómodo eligiendo un plan Bronce o Plata. Por supuesto, incluso las personas sanas pueden tener accidentes o enfermarse y terminar con muchas facturas médicas, por lo que también debe tener en cuenta su tolerancia al riesgo.También tiene sentido verificar qué hospitales y médicos están incluidos en el plan que usted elija.

Si sus ingresos caen entre el 100% y el 250% del nivel de pobreza federal ($ 11, 770 a $ 29, 425 para una persona), puede ser elegible para un subsidio de Reducción de costos compartidos, que puede ayudar a reducir sus deducibles, copagos y coseguros. Para recibir reducciones de costo compartido, debe comprar un plan Silver en Marketplace. Todavía tendrá una variedad de planes para elegir, pero debe ser Plata para poder aprovechar el subsidio de Reducción de costos compartidos.

Muchas personas calificarán para

Créditos fiscales de primas avanzadas , un tipo de subsidio que reduce su prima mensual. Puede ser elegible para este subsidio si su ingreso cae entre el 100% y el 400% del nivel federal de pobreza ($ 11, 770 a $ 47, 080 para un individuo). Para obtener más información, consulte Cómo reducir su costo para Marketplace Health Insurance . Consejo: Los subsidios de Reducción de costos compartidos y Créditos fiscales de prima avanzada no son automáticos: debe solicitarlos en el Mercado de seguros médicos.

The Bottom Line

Al elegir un plan, es útil recordar que todos los planes, Bronce, Plata, Oro y Platino, cubren los mismos Beneficios de salud esenciales. Su prima mensual de seguro de salud será mayor si elige un plan de nivel superior, como Gold o Platinum. Pero también pagará menos cada vez que visite a un proveedor de atención médica u obtenga una receta médica. Por el contrario, su prima mensual será más baja si elige un plan Bronce o Plata, pero pagará más por cada consulta médica, receta o servicio de atención médica que use.

Encontrar un equilibrio entre cobertura y costos puede ser un desafío. A partir del 1 de noviembre, puede comparar los planes de 2016 en Marketplace para encontrar la cobertura más adecuada para su situación financiera y sus necesidades de atención médica. También podrá solicitar subsidios federales que pueden ayudar a reducir sus costos. Para más detalles, vea

5 cosas que debe saber sobre el mercado de seguros de salud .