Obamacare (la Ley de Asistencia Asequible) ha dominado los titulares desde que el Mercado de Seguros Médicos abrió sus puertas el 1 de octubre de 2013. En medio de la controversia, los malentendidos y las fallas técnicas del lanzamiento, los muchos cambios positivos que Obamacare traído a la asistencia médica se perdió en la confusión.

Uno de estos cambios corresponde a los tipos de servicios cubiertos por los planes de seguro de salud: a partir del 1 de enero de 2014, todos los planes de seguro médico ofrecidos a individuos o a través del mercado de grupos pequeños a empleadores con 50 empleados o menos. fueron requeridos para proporcionar cobertura para un paquete Essential Health Benefits (EHB). Esto todavía se aplica a los planes de salud no protegidos (aquellos que no existían el 23 de marzo de 2010) ofrecidos en los mercados individuales y de grupos pequeños, tanto dentro como fuera del nuevo Mercado de Seguros Médicos (o "Intercambio").

Beneficios cubiertos

Un gasto de atención médica está "cubierto" si los beneficios de su plan se aplican al artículo o servicio. Por el contrario, si un gasto está no cubierto, no se aplicarán los beneficios de su plan; es decir, usted será responsable del 100% de los costos, y nada contará para cumplir con el deducible o el límite de gastos de su plan.

Si se cubre un gasto, es posible que aún sea responsable por el 100% o una parte de los costos, pero cualquier cantidad que pague contará para su deducible o coseguro. En otros casos, el seguro puede cubrir el 100% del servicio. Siempre que los beneficios del plan se apliquen al artículo o servicio, se considera un beneficio cubierto. El grado en que está cubierto depende del artículo o servicio, y de su plan de seguro de salud en particular.

Los beneficios cubiertos varían de una póliza de seguro de salud a la siguiente. Por ejemplo, una póliza podría cubrir viajes al quiropráctico con un copago de $ 25. Es posible que otra política no cubra la atención quiropráctica en absoluto, y cualquier visita al quiropráctico tendría que pagarse totalmente de su bolsillo (y los pagos no contarían para un límite deducible o de desembolso). En general, mientras más integral sea el plan (es decir, los planes que cubren más beneficios), más caro será, todo lo demás será igual (deducible, copago y coseguro).

Cuatro niveles de cobertura

Según la Ley de asistencia médica asequible, existen cuatro niveles de cobertura para los planes de seguro médico nombrados para diferentes metales: bronce, plata, oro y platino. Los cuatro niveles se diferencian según sus valores actuariales , o el porcentaje promedio de gastos de atención médica que pagará el plan. En promedio, los valores actuariales para los cuatro niveles de cobertura son:

• Bronce = 60%
• Plata = 70%
• Oro = 80%
• Platino = 90%

En general, el mayor el nivel metálico (i.mi. Oro y Platino), más pagará el plan por sus gastos de atención médica, pero mayores serán sus primas mensuales. Independientemente del tipo de plan que tenga, Bronce, Plata, Oro o Platino, la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio significa que estará cubierto por un conjunto básico de Beneficios de Salud Esenciales.

Beneficios de salud esenciales

Los planes de servicios deben cubrir, como mínimo, las siguientes 10 categorías generales:

Servicios ambulatorios para pacientes - Atención que recibe sin ser admitido en un hospital, como en un consultorio médico, una clínica o un centro quirúrgico del mismo día ("ambulatorio"). También se incluyen en esta categoría los servicios de salud a domicilio y la atención de hospicio (nota: algunos planes pueden limitar la cobertura a no más de 45 días).

Servicios de emergencia - Atención que recibe por afecciones que podrían provocar una discapacidad grave o la muerte si no se tratan de inmediato, como accidentes o enfermedades repentinas. Por lo general, este es un viaje a la sala de emergencias e incluye transporte en ambulancia. No puede ser penalizado por salir fuera de la red o por no tener autorización previa.

Hospitalización - Atención que recibe como paciente del hospital, incluida la atención de médicos, enfermeras y otro personal del hospital, exámenes de laboratorio y de otro tipo, medicamentos que recibe durante su estadía en el hospital y alojamiento y comida. La cobertura de hospitalización también incluye cirugías, trasplantes y atención recibida en un centro de enfermería especializada, como un hogar de ancianos especializado en el cuidado de personas mayores (nota: algunos planes pueden limitar la cobertura de un centro de enfermería especializada a no más de 45 días).

Servicios de laboratorio - Pruebas provistas para ayudar al médico a diagnosticar una lesión, enfermedad o condición, o para monitorear la efectividad de un tratamiento en particular. Algunas evaluaciones preventivas, como exámenes de detección de cáncer de mama y exámenes postrados, se brindan de forma gratuita.

Atención de maternidad y recién nacidos - Atención que las mujeres reciben durante el embarazo (atención prenatal), durante todo el trabajo de parto, el parto y la entrega posterior, y atención a bebés recién nacidos.

Servicios de salud mental y tratamiento de adicciones - Atención hospitalaria y ambulatoria brindada para evaluar, diagnosticar y tratar una afección de salud mental o trastorno por abuso de sustancias (nota: algunos planes pueden limitar la cobertura a 20 días cada año).

Servicios y dispositivos de rehabilitación - Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación para ayudarlo a obtener o recuperar habilidades mentales y físicas perdidas debido a una lesión, discapacidad o condición crónica. Los planes tienen que proporcionar 30 visitas cada año para terapia física u ocupacional, o visitas al quiropráctico. Los planes también deben cubrir 30 visitas para terapia del habla, así como 30 visitas para rehabilitación cardíaca o pulmonar.

Servicios de pediatría - Cuidados proporcionados a bebés y niños, incluidas visitas de rutina y vacunas y vacunas recomendadas. Se debe ofrecer cuidado dental y de la vista a niños menores de 19 años. Esto incluye dos exámenes dentales de rutina, un examen de la vista y lentes correctivos cada año.

Medicamentos con receta - Medicamentos recetados por un médico para tratar una enfermedad o afección. Los ejemplos incluyen antibióticos recetados para tratar una infección o medicamento utilizado para tratar una afección en curso, como el colesterol alto. Al menos un medicamento con receta debe estar cubierto para cada categoría y clasificación de medicamentos aprobados por el gobierno federal.

Servicios preventivos y de bienestar y tratamiento de enfermedades crónicas - Atención preventiva, como exámenes físicos, inmunizaciones y exámenes de detección del cáncer diseñados para prevenir o detectar ciertas afecciones médicas. Además, cuide las afecciones crónicas, como el asma y la diabetes.

Nota: Desde el 1 de enero de 2014, no se puede negar a las personas la cobertura de afecciones preexistentes y los planes no pueden limitar la cantidad que pagan por los gastos médicos de por vida. Además, todos los planes Marketplace y muchos otros deben cubrir una lista de servicios preventivos al 100%. No deberá un copago o coseguro incluso si no ha alcanzado su deducible anual, siempre que el servicio sea entregado por un proveedor de la red (de lo contrario, usted será responsable del pago). Los servicios incluyen:

• Aneurisma aórtico abdominal ("AAA") examen único para hombres de ciertas edades que son o han sido fumadores
• Detección y asesoramiento de abuso de alcohol
• Uso de aspirina para prevenir enfermedades cardiovasculares (se aplica a hombres y mujeres de ciertas edades)
• Examen de presión arterial en adultos
• Examen de colesterol para adultos de ciertas edades y adultos de alto riesgo
• Examen de detección de cáncer colorrectal para adultos mayores de 50
• Detección de depresión en adultos
• Tipo 2 Detección de diabetes para adultos con presión arterial alta
• Asesoramiento sobre dieta para adultos con mayor riesgo de enfermedad crónica
• Prueba de detección del VIH para todas las edades de 15 a 65 años y para otras edades si la persona corre mayor riesgo < Vacunas de inmunización para adultos (visite el sitio web de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en www. Cdc. Gov y busque "vacunas para adultos" para obtener más información sobre vacunas e inmunizaciones):
• Hepatitis A
• Hepatitis B
• Herpes Zoster (culebrilla)
• Pa humano pillomavirus (HPV)
• Influenza (vacuna contra la gripe)
• Sarampión, paperas, rubéola (MMR)
• Meningocócica
• Neumococo (neumonía)
• Tétanos, difteria, tos ferina (Td / Tdap)
• Varicela (varicela)
• The Bottom Line

Bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, ciertos servicios de salud preventiva y estos 10 beneficios esenciales de salud son los requisitos mínimos para muchos planes de seguro médico. Los planes totalmente asegurados de grupos grandes, los planes autofinanciados (ASO) y los planes protegidos (los que existían el 23 de marzo de 2010) no están obligados a incluir los beneficios de salud esenciales. Además de esto, los planes pueden tener beneficios adicionales, por lo que es importante consultar el resumen de beneficios de cualquier plan que esté considerando para asegurarse de que se ajuste a su presupuesto y necesidades de salud.

Para obtener más información, vea

5 cosas que debe saber sobre el mercado de seguros de salud .