Las nuevas reglas de pago de Medicare que comenzaron el 1 de abril podrían afectarlo como paciente. La nueva iniciativa de pago combinado de Medicare para reemplazos de cadera y rodilla y otras cirugías de reemplazo de articulaciones de extremidades inferiores, propuesta en julio pasado y finalizada en noviembre, afecta a cerca de 800 hospitales en 67 ciudades estadounidenses elegidas al azar.

Se llama modelo de Cuidados Integrales para Reemplazo Articular (CJR), y su objetivo, según el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS), es minimizar las complicaciones y los reingresos hospitalarios después de estas cirugías, que son las más comunes. cirugías para pacientes hospitalizados que reciben los beneficiarios de Medicare. El modelo CJR brindará a los hospitales un incentivo financiero para coordinar la atención de los pacientes entre sus médicos y otros proveedores de atención médica que pueden estar involucrados en los procedimientos y la atención postoperatoria, como las agencias de atención médica en el hogar y las instalaciones de enfermería especializada.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) esperan que el programa mejore los resultados de los pacientes y estima que ahorrará a los contribuyentes $ 343 millones en cinco años. En 2014, Medicare gastó más de $ 7 mil millones en hospitalizaciones por más de 400, 000 cirugías de reemplazo de cadera o rodilla, según HHS. Cada procedimiento y su recuperación cuestan a Medicare entre $ 16, 500 y $ 33,000 en promedio, dependiendo del hospital y su ubicación.

¿Qué son los pagos combinados?

Bajo un sistema de pago combinado, las aseguradoras reembolsan a los proveedores una suma fija por un episodio de atención, que comienza en la fecha en que el paciente se somete a la cirugía y finaliza 90 días después de que el hospital se da de alta. Por el contrario, los pagos de tarifa por servicio reembolsan a los proveedores poco a poco por cada servicio que reciben los pacientes. La preocupación es que el sistema de tarifa por servicio recompensa la cantidad de servicios prestados, independientemente de cuán efectivos sean. Crea incentivos para aumentar el gasto en atención médica.

Medicare ha usado pagos agrupados para ciertos procedimientos durante décadas, pero solo ahora utilizará este sistema para reemplazos de articulaciones de extremidades inferiores, y solo en hospitales seleccionados, como parte de los Pagos incluidos para atención Iniciativa de mejora (BPCI). HHS dice que el modelo CJR sigue el ejemplo de los proveedores privados de atención médica que han comenzado a agrupar los pagos por servicios ortopédicos.

Cómo funcionarán los incentivos financieros

Medicare seguirá pagando a los proveedores una tarifa por servicio a medida que se realicen los procedimientos, pero ahora verá cuánto reclaman los hospitales, en total, para todos los miembros inferiores cirugías de reemplazo de articulaciones que realizan durante el año. Los hospitales que superan las medidas de calidad y rendimiento en función de cómo su costo promedio por procedimiento se compara con el precio objetivo de Medicare por procedimiento recibirán pagos adicionales de Medicare; si se quedan cortos, le deberán dinero a Medicare.El objetivo de gasto de cada hospital es diferente, según sus desembolsos históricos y regionales para los reemplazos de cadera y rodilla. Las nuevas reglas cambian el riesgo de complicaciones postoperatorias a los hospitales; esto se llama un "modelo de pago por desempeño". "

En el primer año del programa, los hospitales no le deben nada a Medicare si no cumplen con los estándares de rendimiento. Las sanciones entrarán en fase durante los siguientes tres años, con un límite de stop-loss del 5% en el segundo año (que comienza el 1 de enero de 2017, no el 1 de abril), 10% en el tercer año y 20% en el cuarto y quinto. También existen límites para detener la ganancia sobre cuánto pueden beneficiarse los hospitales, lo cual, según HHS, "protegerá la salud de los beneficiarios". "Los mercados incluidos representan una cuarta parte de estas cirugías en todo el país.

Riesgos y beneficios para pacientes

Si se somete a una cirugía de reemplazo de cadera o rodilla, podría tener complicaciones, como una infección o una falla en el implante. Podría necesitar cirugía adicional para corregir el dolor inusual o la inestabilidad articular. Los pacientes ciertamente quieren evitar el dolor, los riesgos para la salud, las molestias y los costos adicionales asociados con tales complicaciones. Si las nuevas reglas de pago de Medicare efectivamente reducen las complicaciones posquirúrgicas, los pacientes estarán mejor. Pero aún no sabemos cuáles serán los resultados.

Las sanciones financieras del nuevo programa brindan a los hospitales un incentivo para enviar a los pacientes a casa lo más pronto posible después de someterse a una cirugía de reemplazo de cadera o rodilla. También brindan a los hospitales un incentivo para brindar atención de alta calidad que minimice el riesgo de que los pacientes tengan problemas después de la cirugía. Los límites tanto en las sanciones como en las recompensas tienen el objetivo de desalentar a los hospitales de tomar atajos o brindar atención inadecuada.

Recuerde que la situación de cada individuo es diferente. Si un paciente siente que lo están enviando a casa demasiado pronto, o no recibe suficiente atención postoperatoria, es importante desafiar estas decisiones. Los pacientes de Medicare tienen derecho a una revisión inmediata por parte de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad del Cuidado Centrado en la Familia y el Beneficiario en su área. Haga clic aquí para obtener información sobre cómo funciona este proceso de "apelación rápida": debe apelar "a más tardar el día en que tiene programado el alta del hospital", según el sitio web de Medicare. También hay un procedimiento si pierde la fecha límite "rápida". Además, es posible que desee plantear el problema al defensor del paciente del hospital.

Un estudio de tres años en el Langone Medical Center de la Universidad de Nueva York, que formaba parte del programa piloto del gobierno para probar el nuevo sistema, descubrió que los pagos agrupados reducían la duración de la estadía y las tasas de readmisión y, por lo tanto, los costos. de aproximadamente $ 7,000 por procedimiento: para pacientes de Medicare que reciben reemplazos de cadera o rodilla. (Para obtener más información, consulte Cuándo puede y no puede retrasar la inscripción en Medicare y Cómo evitar multas al posponer Medicare .) Como pudieron antes del 1 de abril, los pacientes que reciben atención en las áreas donde el nuevo programa está en funcionamiento tienen libertad para elegir sus médicos y hospitales para los procedimientos de reemplazo de articulaciones de las extremidades inferiores y la atención postoperatoria.

The Bottom Line

Como parte del objetivo más grande de Medicare de pagar a los proveedores por calidad sobre cantidad, el nuevo modelo de pago para cirugías de reemplazo de cadera y rodilla que comenzó el 1 de abril cambiará gradualmente la forma en que se paga a los proveedores. El nuevo programa se ejecutará hasta el 31 de diciembre de 2020. En ese momento sabremos qué tan efectivo fue para mejorar los resultados de los pacientes y ahorrar dinero, y el gobierno decidirá cómo proceder. (Para obtener más información, consulte Las Reglas sobre medicamentos propuestas de Medicare y Salud para personas de la tercera edad .)

¿Debería preocuparse mientras tanto? Probablemente no, pero asegúrese de estar recibiendo la atención adecuada y hablar si le preocupa no hacerlo.