¿Está considerando inscribirse en un plan Medicare Advantage? Cada vez más personas de la tercera edad eligen estos planes de seguro privados, que generalmente ofrecen costos de bolsillo más bajos (y en ocasiones más servicios) que el Medicare tradicional. Si bien los costos más bajos suenan bien, existen desventajas y riesgos para Medicare Advantage. Debe saber cuáles son y cómo podrían afectarlo a usted y a su atención médica si decide inscribirse. (Para obtener más información, consulte Medigap vs. Medicare Advantage: ¿Qué es mejor? )

Explicación de los planes de Medicare Advantage

Primero, vale la pena entender qué es un plan Medicare Advantage y cómo funciona. Medicare Advantage es una alternativa al Medicare tradicional. Es administrado por aseguradores privados en lugar de por el gobierno.

Los planes Medicare Advantage generalmente son organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) u organizaciones de proveedores preferidos (PPO). Ambos ofrecen cobertura hospitalaria y médica (Parte A y Parte B de Medicare). En muchos casos, también ofrecen cobertura de medicamentos recetados (Parte D de Medicare), cobertura dental y oftalmológica e incluso membresías en gimnasios.

Otra razón por la que muchas personas mayores seleccionan un plan Advantage es porque elimina la necesidad de un seguro Medigap (suplemento de Medicare). Algunos planes incluso cubren todo o parte de la cobertura de medicamentos recetados "donut hole". "

En el gran desconocido

Sin embargo, como señaló la Fundación familiar Henry J. Kaiser en un informe titulado Redes hospitalarias Medicare Advantage: ¿Cuánto varían? , hay tanta variación en el tamaño de las redes hospitalarias y los servicios que ofrecen, dependiendo del plan, que todo el proceso de selección puede llegar a ser bastante confuso. Peor aún, es posible que ni siquiera sea capaz de ver las diferencias entre los planes al revisar los directorios del plan, muchos de los cuales están desactualizados o contienen información incorrecta, según el estudio de Kaiser.

Size Matters

El estudio de Kaiser analizó 409 planes Medicare Advantage en 20 condados. De esos planes, el 23% presentaba lo que Kaiser definió como redes amplias que incluían el 70% o más de los hospitales del condado. Aproximadamente el 61% tenía redes de tamaño mediano que incluían entre el 30% y el 69% de todos los hospitales del condado. Aproximadamente el 14% tenía lo que Kaiser describió como redes "angostas", con menos del 30% de los hospitales incluidos, y el 2% tenía redes "ultra estrechas", incluido menos del 10% de los hospitales de un condado determinado. Es probable que Medicare tradicional le brinde una mayor variedad de hospitales (incluidas las instalaciones en toda la EE. UU., No solo en su condado), pero la única manera de averiguarlo con certeza es consultar con los hospitales que espera utilizar.

Los servicios podrían importar más

Kaiser descubrió que, en general, el tamaño se relaciona con los servicios ofrecidos, lo que puede ser importante si tiene una condición rara o complicada.Aunque algunos de los planes con redes estrechas recibieron buenas calificaciones de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para la atención preventiva y el servicio al cliente, las redes estrechas tienden a excluir a los hospitales que se especializan en el tratamiento de afecciones complicadas. Específicamente, dijo Kaiser, el 75% de las redes estrechas excluyeron los Centros Oncológicos del Instituto Nacional del Cáncer, el 49% excluyó los centros médicos académicos y el 21% no contó con hospitales con programas de cáncer acreditados.

Los costos pueden aumentar

Lo que todo esto significa es que si se inscribe en un plan Medicare Advantage cuya red de hospitales no trata su afección, es posible que tenga que "salir de la red" a un gran costo personal o, lo que es peor sin embargo, evite el tratamiento por completo. Esta es la razón por la cual saber tanto como sea posible sobre su plan de Medicare Advantage, incluido el tamaño y los servicios ofrecidos por la red del hospital, es tan importante para su salud financiera y física.

Se necesitan mejoras

Kaiser concluye que CMS necesita revisar los directores de proveedores con más frecuencia que ahora, para detectar y corregir errores y omisiones. Además, Kaiser cree que CMS debe revisar los requisitos de Medicare Advantage y reforzarlos según sea necesario. Otras sugerencias incluyen facilitarles a los consumidores la comparación de los planes de Medicare Advantage, exigir que todos los planes sigan un formato uniforme y desarrollar una herramienta de comparación de red de "tamaño de plan" uniforme.

Por su parte, CMS dice que las mejoras ya están en marcha. En 2017, por ejemplo, los planes que deseen expandirse deberán enviar su red completa para su revisión por parte de CMS.

Le corresponde a usted

Mientras tanto, al evaluar un plan Medicare Advantage, debe hacer preguntas cuando algo no está claro. Por ejemplo, pregunte con qué frecuencia el plan que está considerando deriva pacientes fuera de la red para recibir atención. Para obtener ayuda adicional, comuníquese con el Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (SHIPS) de su estado. Puede realizar una búsqueda en Google o utilizar esta práctica guía.

The Bottom Line

Los planes Medicare Advantage pueden ser rentables a la vez que le brindan la atención que necesita. Si está considerando tal plan, asegúrese de hacer su tarea y manténgase alerta ante los cambios de CMS que harán que la comparación de los planes de Medicare Advantage sea más fácil para usted.

Finalmente, vale la pena señalar que si considera que su plan Medicare Advantage es inadecuado, puede cambiar a otro plan Advantage o a Medicare tradicional durante el período anual de elección que se realizará entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre de cada año. Si tiene un plan Medicare Advantage, use ese tiempo para revisar el tamaño de la red hospitalaria de su plan y compararlo con otras opciones. (Para obtener más información, consulte Cómo las opciones de inscripción abierta de Medicare pueden afectar la jubilación .)