Navegar por la cobertura del seguro de salud es una tarea monumental. Hay algo diferente sobre la atención médica que crea un problema de agencia entre los diferentes participantes en el sistema, el más llamativo es que el consumidor no tiene voz en qué servicios se prestan, qué servicios se cubren y cuánto él o ella serán finalmente responsables para pagar No es una situación poco común que un médico solicite un servicio, el paciente siga las órdenes del médico, el seguro pague solo una parte o ninguna y el paciente quede con una factura.

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Otro escenario común es un paciente que llama a su médico para pedir el precio de un servicio en particular, solo para que le digan el precio es desconocido Nadie entraría en la tienda de electrónica local y pediría comprar un televisor sin que se le dijera el precio, sin embargo, en el cuidado de la salud, este suele ser el caso. Sin embargo, las compañías de seguro de salud, tradicionalmente conocidas como una especie de guardián de la asistencia sanitaria, lo han reconocido y en los últimos años han tratado de mejorar la transparencia de los precios. A pesar de estos esfuerzos, existen muchos escollos asociados con la cobertura de seguro de salud y aprender a navegar alrededor de estos debería ser un consumidor de atención médica más educado.
Medicare: The Roadmap
Medicare, la hoja de ruta que siguen la mayoría de los planes de seguro comercial, proporciona la mayor información sobre los beneficios cubiertos para los consumidores. El sistema de Medicare es un sistema de seguro de salud administrado por el gobierno federal otorgado principalmente a ciudadanos de los EE. UU. Mayores de 65 años. En general, la base de todo el diseño de beneficios de seguro de salud es el sistema de Medicare. Muchos beneficios del plan básico de seguro de salud comercial después de los beneficios otorgados a los beneficiarios de Medicare. El foco está en la salud y el bienestar en lugar de la enfermedad; los exámenes físicos anuales no están completamente cubiertos por Medicare y el tratamiento de dolencias graves también suele requerir un copago o un pago de coseguro. Después de establecer el diseño del plan básico, se agregan otros beneficios según los requisitos del patrocinador del plan (como un empleador).

Para comprender los aspectos básicos de lo que está cubierto por el plan de Medicare, puede visitar el Medicare. com sitio web. Medicare no es un sistema de "early adopter"; por lo tanto, la mayoría de las nuevas tecnologías generalmente no están cubiertas en absoluto, o tan sólidamente como otras tecnologías más probadas en el tiempo. Un ejemplo son los stents liberadores de fármacos versus stents de metal desnudo en procedimientos cardíacos o reemplazos cerámicos de cadera frente al metal tradicional. Es mucho más fácil obtener cobertura para procedimientos probados que para aquellos que podrían considerarse como "procedimientos de prueba". De manera similar, las pruebas de laboratorio cubiertas suelen estar rezagadas con respecto a la tecnología más nueva; un ejemplo es la prueba de pap delgados.

Servicios generalmente no cubiertos Aunque cada plan de beneficios es diferente según las necesidades del patrocinador, y (para complicar aún más las cosas), dependiendo de las regulaciones estatales ya que cada estado tiene su propio comisionado de seguros. , hay servicios que generalmente no están cubiertos por la mayoría de los planes.

1. Costos de belleza Muchos servicios que mejoran la apariencia exterior de una persona, como la cirugía plástica y algunos procedimientos dermatológicos, a menudo no están cubiertos por los planes típicos. Curiosamente, debido a que los consumidores eligen estos procedimientos, existe una gran transparencia de precios para ellos. Si un consumidor desea la depilación láser, puede llamar a cualquier número de proveedores y cada uno podrá cotizar de inmediato un precio.
2. Tratamientos de fertilidad Estos costos generalmente no están cubiertos por el seguro de salud, aunque las aseguradoras de salud deben pagar todas las pruebas necesarias para realizar un diagnóstico. Sin embargo, esta es una de las áreas de tratamiento que difieren entre los estados.
3. Off Label Los medicamentos recetados se prueban y aprueban para trastornos específicos, como enfermedades autoinmunes. A veces, estos medicamentos se pueden recetar para los trastornos que no figuran en la "etiqueta". En algunos casos, la compañía de seguros puede rechazar el pago de estos usos no aprobados.
4. Nueva tecnología en productos o servicios
   Cubrir estos costos a menudo ocurre lentamente, particularmente si la tecnología no demuestra un beneficio adicional por los costos adicionales. Las compañías médicas tienen la tarea de probar que un nuevo medicamento, producto o prueba proporciona un beneficio mensurable al consumidor, de modo que el costo mejore las tasas de mortalidad o morbilidad. Como Medicare no es uno de los primeros en adoptar la nueva tecnología, otros planes de seguro generalmente hacen lo mismo y esperan más información antes de incluirla en los beneficios cubiertos.

Recurso Aunque hay servicios que generalmente no están cubiertos, existen "casos especiales" en los que las compañías de seguros hacen excepciones y cubren estos servicios. Sin embargo, en muchos casos en los que los servicios no están cubiertos, existen varios otros cursos de acción que los consumidores pueden tomar para pagar el servicio.

• En los casos en que una nueva tecnología proporciona beneficios adicionales en comparación con la tecnología anterior, los consumidores tienen que tomar varias medidas para que la compañía de seguros pague. Muchas compañías de seguros requieren que los médicos "prueben" por qué el procedimiento o producto más costoso es más beneficioso. Además, a menudo una compañía de seguros puede pagar un monto específico por un procedimiento y el paciente puede pagar la diferencia para obtener la nueva tecnología, la cobertura parcial está disponible. El primer paso en este proceso es analizar la cobertura con la compañía de seguros, determinar qué se cubrirá y tener un acuerdo con el médico por el costo total y lo que usted deberá pagar.
• Muchos medicamentos o servicios nuevos que se introducen en el mercado se someten a pruebas para evaluar beneficios o usos adicionales. Los consumidores pueden intentar participar en uno de los ensayos y obtener el servicio o producto como parte de la prueba.Sin embargo, aunque cada ensayo está diseñado de manera diferente, muchos tienen un grupo de participantes que reciben un "placebo", un tratamiento falso, por lo que no se le garantiza el medicamento o servicio. Su médico debe poder ayudarlo a conocer los ensayos disponibles, ya que la FDA exige la inclusión de los ensayos de medicamentos (ensayos clínicos, gov).
• Las compañías de seguros ofrecen la opción de que los asegurados compren un anexo, una característica adicional de la póliza, para un beneficio cubierto específico. Sin embargo, estos corredores pueden ser costosos y no se pueden comprar para todos los tratamientos.
• Las personas cubiertas pueden impugnar una denegación por parte de una compañía de seguros. Se requiere que cada compañía de seguros brinde a una persona asegurada el procedimiento requerido para apelar una denegación. Además, si el proceso de apelación resulta en otra denegación, el consumidor asegurado puede apelar ante el comisionado de seguros del estado para que revise la apelación. El proceso puede ser algo largo, pero a menudo es sin costo para la persona asegurada.

Otras trampas de seguros Algunas oficinas de médicos ayudarán a los consumidores a navegar a través del laberinto de seguros para determinar la cobertura. Sin embargo, como consumidor, se recomienda que hable directamente con la compañía de seguros para validar que el procedimiento esté cubierto. A pesar de esta recomendación, (como quizás algunos de ustedes puedan dar fe), las compañías de seguros a veces no hablarán con el miembro, y solo con la oficina del médico, una experiencia bastante frustrante. Sin embargo, la persistencia generalmente vale la pena. Hay muchos otros riesgos de cobertura de seguro que los consumidores deben conocer. Algunos de los más comunes son:

• La aprobación previa es un área de importancia a la que hay que prestar atención, ya que muchos planes de seguro requieren una aprobación previa para procedimientos particulares.
• Dentro de la red o fuera de la red: muchos planes de seguro están diseñados con doctores e instalaciones dentro de la red. Estos proveedores dentro de la red a menudo tienen un contrato negociado con la compañía de seguros para pagar un precio acordado por varios servicios. Asegúrese de que todos los componentes de un procedimiento estén cubiertos. Por ejemplo, verifique que no solo un cirujano y el hospital estén en la red, sino también el anestesiólogo. Asegúrese de que las pruebas se envíen a una red interna o laboratorio preferido.
• El costo y la cobertura de los medicamentos con receta varían según el formulario del plan. El formulario, que generalmente se encuentra en el sitio web de una aseguradora de salud, detalla medicamentos más baratos a través del nivel 1 vs. nivel 3, sustitutos o versiones genéricas de los medicamentos. Además, algunos medicamentos especializados, como los medicamentos inyectables, pueden requerir una aprobación previa adicional antes de que la compañía de seguros pague por ellos.

Conclusión Comprender y trabajar dentro de las pautas del seguro de salud es complejo. Muchas compañías brindan a los miembros acceso a una gran cantidad de información en sitios web seguros. Esta información puede ayudar a los miembros a seleccionar un médico o un establecimiento, revisar el formulario de medicamentos y conocer otra información interesante. Además de saber qué es un beneficio cubierto, tener una discusión en vivo con un representante de seguros es la mejor línea de conducta.Como cada vez más miembros de los costos de atención médica se están presionando, el miembro debe tomar cada vez más decisiones sobre "compras".

VER: Seguro de salud: pagar por condiciones preexistentes