El gobierno federal está buscando una solución a los altos y crecientes precios de los medicamentos recetados que pagan Medicare y las personas mayores que usan la Parte B de Medicare. En 2015, la participación del gobierno en estos costos, en otras palabras, la participación de los contribuyentes, fue de $ 20 mil millones. La Parte B de Medicare paga ciertos medicamentos contra el cáncer y respiratorios, así como los medicamentos infusibles e inyectables y los productos biológicos que los pacientes reciben en los consultorios de sus médicos o en los departamentos de pacientes ambulatorios de los hospitales.

Descritos por los profesionales médicos como "salvadores de vidas y que cambian la vida", estos medicamentos son pagados por adelantado por médicos y hospitales, y Medicare los reembolsa por el precio de venta promedio más 6%, una Los expertos de la industria de la práctica llaman "comprar y facturar". "Los pacientes también pagan parte del costo, generalmente el 20% del monto aprobado por Medicare, después de que alcanzan un deducible, que es de $ 166 en 2016. Según el sistema existente, los funcionarios de Medicare dicen que los médicos no tienen motivos suficientes para ofrecer sus servicios. los pacientes son el tratamiento efectivo menos costoso y pueden prescribir medicamentos innecesariamente costosos, ya que los médicos ganan más prescribiendo medicamentos más costosos.

Echemos un vistazo a la nueva propuesta de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que podría reducir el gasto en medicamentos con receta de Medicare y los costos de los pacientes. También consideraremos cómo podría afectar la salud de las personas mayores y qué tan probable es que los cambios se conviertan en ley. (Para obtener más información, consulte Medicare 101: ¿Necesita las 4 partes? )

La propuesta

Seis nuevas formas de pagar los medicamentos recetados de la Parte B están sobre la mesa. Medicare podría requerir ciertos médicos y hospitales en diferentes partes del país para probarlos durante cinco años. Una opción sería basar los pagos de Medicare a las compañías farmacéuticas en los resultados de los pacientes (CMS llama a esto "compartir el riesgo"). Otro ofrecería a las compañías farmacéuticas la misma tasa de pago para todas las drogas terapéuticamente similares, un sistema llamado "fijación de precios de referencia". "Una tercera propuesta requeriría que los pacientes paguen menos por su parte de los costos de los medicamentos que ahora.

Una propuesta para contarles a los médicos cómo sus patrones de prescripción se comparan con los de otros médicos podría ayudarlos a elegir los mejores medicamentos para sus pacientes. Una quinta opción, llamada "fijación de precios basada en indicaciones", ofrecería a los proveedores una tasa de reembolso más alta cuando se recete un medicamento para tratar una afección para la que sea altamente eficaz clínicamente y una tasa de reembolso menor cuando se recete un medicamento para tratar una afección que es menos efectivo clínicamente

Finalmente, reduzca el pago que los proveedores actualmente reciben por los medicamentos de la Parte B que prescriben, del 6% del precio de venta promedio a 2. 5% más una tarifa plana de $ 16.80 por medicamento: es una propuesta destinada a reducir el incentivo para recetar medicamentos más caros. Este cambio reduciría los reembolsos de los proveedores en $ 18. 20 por cada $ 1, 000 en ventas de drogas. Los médicos aún podrían elegir qué medicamento consideran más adecuado para sus pacientes según estas propuestas.

Durante el período de prueba de cinco años, CMS recolectaría datos sobre patrones de prescripción, ubicaciones de entrega de medicamentos, ingresos hospitalarios y más para ver si los gastos de la Parte B de Medicare disminuyen y si los pacientes ven los mismos o mejores resultados. Habría grupos experimentales y de control; CMS decidiría qué proveedores participan en cada una de las diversas pruebas propuestas basadas en el código postal.

En este momento solo estamos hablando de una regla propuesta para las pruebas propuestas. El público puede comentar hasta el 9 de mayo. Sin embargo, dar retroalimentación sobre una regla propuesta no es como comentar un artículo en línea. Las opiniones a las que el gobierno da más peso no son meras reacciones de las partes interesadas, sino análisis sustantivos basados ​​en una sólida comprensión de la economía y el proceso regulatorio. Cualquiera que quiera enviar un comentario debe investigar cómo hacerlo de manera efectiva.

Ninguna de las pruebas propuestas tendrá vigencia hasta después de que el gobierno evalúe las respuestas y decida si modificar o eliminar alguna de las propuestas. Como pronto, el cambio de reembolso se reanudará en 60 días después de finalizada la regla, que probablemente tomará hasta fines de 2016. Los otros cinco cambios no entrarían en vigencia antes del 1 de enero de 2017.

Impacto potencial en la salud de las personas mayores

CMS dice que el objetivo del experimento es "mejorar la calidad de la atención y ofrecer un mejor valor para los beneficiarios de Medicare". "Sin embargo, los pacientes y los médicos están preocupados de que los cambios en el sistema actual den prioridad al ahorro en lugar de dar a los pacientes el mejor tratamiento, especialmente aquellos que están muy enfermos y dependen de medicamentos caros, como medicamentos para el cáncer que pueden costar $ 100,000 o más por persona año. Una preocupación es que algunos pacientes podrían terminar sin acceso a medicamentos más caros, porque los médicos independientes con prácticas más pequeñas no pueden permitirse ofrecerlos bajo la estructura de reembolso diferente.

Otro posible resultado es que algunos médicos independientes tendrían que unirse a un sistema de salud más grande para que las matemáticas funcionen. Este cambio podría aumentar drásticamente los costos tanto para Medicare como para los pacientes en los casos en que los hospitales contraten a los médicos independientes, porque Medicare reembolsa a los hospitales mucho más de lo que reembolsa a los médicos por los mismos servicios. (Por ejemplo, The New York Times informa que para un ultrasonido cardíaco realizado en un consultorio médico independiente, Medicare paga $ 189 y el paciente paga aproximadamente $ 38 (20% de $ 189). Sin embargo, cuando ese examen idéntico lo realiza un hospital, Medicare paga $ 453 y el paciente paga al menos $ 91 (20% de $ 453). Si cada vez más médicos independientes se unen a grandes redes de salud, los costos aumentarán para todos, no solo para el gobierno y los pacientes de Medicare.Las aseguradoras privadas también tienden a tener tasas aprobadas más altas para los servicios hospitalarios.

A algunos defensores de pacientes no les gusta la idea de basar los reembolsos en la efectividad. Dicen que los proveedores no siempre saben qué medicamentos serán más efectivos para un paciente en particular, porque las mujeres y las minorías tienden a estar subrepresentadas en los ensayos clínicos. Los pagos basados ​​en la eficacia clínica de la droga pueden terminar perjudicando a algunos grupos.

La propuesta de reducir o eliminar los copagos de medicamentos recetados no parece que disminuiría los gastos de Medicare, pero está diseñada para mejorar el acceso a los medicamentos para los pacientes que luchan financieramente. Si los pacientes pueden pagar más fácilmente medicamentos esenciales, podríamos ver mejores resultados de salud y ahorros de costos en general. Un programa que reduzca o elimine el incentivo de los proveedores para recetar medicamentos más caros podría ayudar a los pacientes en los casos en que la opción menos costosa sería una mejor opción para su salud y / o billetera.

La otra cara de la moneda, señala el consejo editorial del New York Times, es que si los médicos recetan medicamentos porque son menos costosos, ya sea porque Medicare los alienta o porque sus pacientes piden medicamentos menos costosos, esos medicamentos son menos costosos. eficaz, los pacientes podrían incurrir en mayores costos en general cuando necesitan un tratamiento adicional.

Los cambios propuestos también podrían afectar a los pacientes que no usan Medicare. El gobierno representa más del 25% del gasto sanitario de los EE. UU., Según un informe del American Health Policy Institute, un grupo de expertos no partidista sin fines de lucro. "Como el pagador más grande de la nación, el gobierno federal puede dar forma y mover significativamente el mercado de la atención médica", dice el informe. NPR informa que "las aseguradoras privadas y los gerentes de beneficios farmacéuticos han estado probando ideas similares. "

Otra posibilidad es que los cambios podrían dañar la investigación y el desarrollo de nuevos medicamentos. Si la política del gobierno desalienta a los médicos a prescribir medicamentos caros, caros debido a todo el dinero que se invirtió en crearlos, las compañías farmacéuticas y de biotecnología pueden tener menos espacio en sus presupuestos para innovar. El costo no percibido será que los pacientes a los que se hubiera ayudado con medicamentos que podrían haberse desarrollado bajo una estructura de incentivos diferente se quedarán atrapados en los tratamientos existentes.

Los oponentes también dicen que un problema clave con las propuestas es que los médicos y los pacientes cambiarán sus comportamientos en respuesta a las nuevas reglas, por lo que no será posible determinar cuán efectivos han sido los cambios. Por ejemplo, dado que los programas de prueba se implementarán en algunos códigos postales pero no en otros, las prácticas grandes con varias ubicaciones pueden enviar a los pacientes al lugar donde creen que recibirán el mejor tratamiento, el que no participa en Medicare. experimentar.

Para obtener más detalles, consulte la hoja de datos de Medicare para beneficiarios en la regla propuesta. También puede leer el texto completo de la regla en sí y enviar comentarios en el sitio web del Registro Federal.

¿Pasará el Bill?

Después del 9 de mayo, cuando finaliza el período de comentarios públicos, CMS revisará las respuestas, las opiniones de expertos y los datos existentes sobre las reglas de reembolso y los resultados de los pacientes para decidir cómo será la regla final. Cada vez que una agencia gubernamental realiza una regla final, "debe concluir que su solución propuesta ayudará a cumplir los objetivos o resolver los problemas identificados", explica el sitio web del Registro Federal. "También debe considerar si las soluciones alternativas serían más efectivas o menos costosas". "

Si las críticas de las propuestas son lo suficientemente persuasivas, CMS podría modificar las propuestas o descartarlas por completo. Más de 100 organizaciones que representan a pacientes, médicos y fabricantes de medicamentos firmaron una carta el 4 de marzo solicitando al secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos que rechace la propuesta. Y una carta del 17 de marzo de más de 300 organizaciones pide a los líderes de la Cámara de Representantes y del Senado que soliciten a CMS que retire su regla propuesta. La carta dice, en parte: "Este tipo de iniciativa, implementada sin la participación suficiente de las partes interesadas, afectará negativamente la atención y el tratamiento de pacientes de Medicare con afecciones complejas, como cáncer, degeneración macular, hipertensión, artritis reumatoide, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. y enfermedades de inmunodeficiencia primaria. "

Cuando CMS propuso cambios importantes a la Parte D de Medicare a principios de 2014, hubo suficiente oposición como para que la agencia cancelara varias de sus propuestas. Lo mismo podría suceder aquí, o el gobierno podría decidir seguir adelante a pesar de la oposición. (Para obtener más información, consulte Cambios de la Parte D de Medicare en el pago de medicamentos .)

The Bottom Line

Estas seis propuestas de CMS tienen como objetivo abordar un problema real: hacer que los medicamentos recetados sean más económicos y mantenerlos o mejorar los resultados de salud. La pregunta es si realmente ayudarán a resolver ese problema. ¿Cuáles podrían ser las consecuencias involuntarias? (Para obtener más información, consulte Cuándo puede y no puede retrasar la inscripción en Medicare y Cómo evitar multas al posponer Medicare .)