Las aseguradoras de salud desean mantener bajos los costos y desea mantener su salud. A veces estas dos agendas chocan, y puede parecer que su aseguradora no tiene sus mejores intereses en mente. Sin embargo, puede aprovechar al máximo su seguro de salud al comprender las opciones disponibles para usted y elegir el plan que mejor se adapte a sus necesidades. Le mostraremos cómo.

Alphabet Soup: HMO, PPOs y más Con tantas variedades de seguro de salud, ordenar los acrónimos, opciones, restricciones y requisitos puede ser alucinante. Dos categorías principales de planes de salud tienen el campo: indemnización y cuidado administrado, pero incluso entonces las líneas entre ellos comienzan a difuminarse.

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• Seguro de Indemnización El seguro de salud de la vieja escuela es un seguro de indemnización, un plan de tarifa por servicio en el que puede visitar a cualquier médico, en cualquier lugar y por cualquier motivo. Por supuesto, hay un precio para tal fantasía. El seguro de indemnización paga solo una parte de sus facturas médicas; usted está a cargo del resto. Debe gastar una cierta cantidad cada año, su deducible, antes de que su plan comience a pagar, momento en el cual el plan generalmente cubre el 60-80% de sus gastos.

  El seguro de indemnización fue alguna vez el seguro más común. Pero en la última década, los crecientes costos de la atención médica se han traducido en deducibles crecientes, y los planes de indemnización han caído en desgracia. (Para obtener más información, lea Conozca su contrato de seguro .)

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• Organizaciones de mantenimiento de la salud Con las tarifas para que el seguro de indemnización tome una mordida mayor de las billeteras de los consumidores, surgió un nuevo sistema para controlar los costos: la organización de mantenimiento de la salud (HMO). Las HMO firman contratos con médicos y hospitales específicos, y ese grupo se convierte en la red del plan.

  Con una HMO, es posible que no tenga deducible y que sus copagos usualmente sean bajos. Usted paga una prima mensual y su HMO cubre visitas al médico, estadías en el hospital, atención de emergencia, análisis de laboratorio, radiografías y terapia. Usted elige un médico de atención primaria que supervisa su atención médica, pero debe obtener una referencia de su médico para ver a un especialista. No puede visitar a un médico u hospital fuera de su red si desea que su seguro cubra la visita.

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  Esta es la forma más simple y barata de seguro, y es la que más beneficia a aquellos que están sanos y que no apoyan a nadie más que a sí mismos. Las HMO están destinadas a proporcionar atención preventiva: usted visita a su proveedor de atención primaria con regularidad, para que pueda cortar cualquier problema de salud de raíz y así evitar el gasto de especialistas.

• Organizaciones de proveedores preferidos Las organizaciones de proveedores preferidos (PPO) combinan las HMO y los planes de indemnización. Puede visitar a su proveedor de atención primaria y su plan debe pagar su visita total. O bien, puede visitar a un especialista, dentro de la red, pero sin una referencia, y su plan debe pagar al menos una parte de su factura.
• Planes de punto de servicio Una combinación de seguro de indemnización, HMO y PPO es el plan de punto de servicio (POS), que le permite elegir entre tres niveles de servicio. Puede ver a su médico HMO y su seguro recoge la cuenta. O bien, puede ver a un médico dentro de la red PPO y hacer un copago. Finalmente, puede visitar a un médico fuera de la red y, una vez que alcance su deducible, el plan pagará una parte del gasto.

  Con un plan POS, obtiene los ahorros de la atención administrada con el control de un plan de indemnización. Pero debido a que usted toma sus propias decisiones, debe ser conocedor de las consecuencias financieras de esas elecciones.

• Planes de salud dirigidos por el consumidor En la tierra del plan de salud impulsado por el consumidor (CDHP), el seguro de salud con deducible alto une fuerzas con una cuenta de ahorros de salud (HSA). Este tipo de política también se conoce a veces como un plan de salud de deducible alto o HDHP. Un CDHP es casi como volver a los caprichosos días del seguro de indemnización: generalmente puede ver a cualquier médico que desee y visitar cualquier hospital.

  Una HSA es una cuenta de ahorro libre de impuestos en la que se reserva dinero para atención médica futura. Un plan de salud de deducible alto le brinda cobertura integral, pero debe pagar de su bolsillo hasta que alcance su deducible. (Para obtener más información sobre las HSA, consulte Combatir los altos costos de la atención médica y Cuentas de ahorro de salud .)

  Los ahorros que obtiene con un CDHP es que paga bajos mensualmente primas porque está reservando dinero en su HSA. El problema aquí es que puede tomar algunos años construir su HSA. Si se enferma, podría tener problemas para pagar la atención médica. El CDHP puede ser una buena opción si está saludable o si ya ha guardado algo de efectivo para gastos médicos. (Para obtener más información, consulte Constrúyase un Fondo de emergencia .)

Política de catástrofe y de corto plazo
No es raro encontrarse entre planes y buscar cobertura provisional. Si llevó un seguro de salud a través de un trabajo, sus beneficios de salud pueden estar protegidos por la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación del Presupuesto de 1985 (COBRA). Un empleador con 20 o más empleados debe ofrecer cobertura continua para usted y su familia por 18 meses después de que se vaya. Debe notificar a su empleador que desea esta opción dentro de los 60 días posteriores a la pérdida de la cobertura. También debe pagar la prima completa por el costo de la cobertura. La duración de la cobertura puede oscilar entre 18 y 36 meses.

Para aquellos que no tenían un plan anterior a través de un empleador, el seguro de salud a corto plazo puede proporcionar una cobertura de 30 a 180 días. Usted obtiene cobertura en caso de un accidente o una enfermedad repentina y su póliza paga por los servicios para pacientes internados y ambulatorios, los cargos hospitalarios, los análisis de laboratorio y las radiografías. La cobertura generalmente comienza tan pronto como la aseguradora recibe su solicitud y el primer pago de la prima. El seguro a corto plazo puede ayudarle a obtener cobertura a largo plazo más adelante, ya que muestra una prueba de su salud y su viabilidad como asegurado.

La ley Si bien el seguro de salud proporciona los medios para que usted se mantenga saludable con un chequeo anual, la mayoría de las personas se preocupan por lo que sucederá en una emergencia.¿Pagará tu plan? ¿Qué sucede si tiene que ir a un hospital fuera de su red? El gobierno ha dado algunos pasos para protegerlo contra denegaciones irrazonables de su compañía de seguros de salud.

Las leyes estatales intentan controlar las formas en que los aseguradores son responsables ante sus asegurados, pero las leyes en cada estado varían. Entre una larga lista de pautas, los planes de salud deben:

• proporcionar, sin autorización previa, cobertura para servicios de emergencia
• pagar, impugnar o denegar reclamos dentro de los períodos de divulgación requeridos
• no restringir la información sobre opciones de atención médica que son en su mejor interés
• le da derecho a una segunda opinión médica
• establecer un procedimiento para resolver agravios

La Declaración de Derechos del Paciente es un esfuerzo por establecer un conjunto de pautas federales para proteger a los consumidores de atención médica, de asegurar que tiene una opción razonable de proveedores para aprobar una ley federal de "prudente laico" de modo que si visita la sala de emergencias porque cree que su vida está en peligro, su plan de salud no puede denegar la cobertura si su diagnóstico no representa una amenaza para la vida. (Para obtener más información sobre el manejo de los gastos médicos de emergencia, consulte Evitar gastos médicos .)

Conclusión No desea ahorrar en atención médica, pero si está saludable, no hay razón para ahorrar dinero para una póliza con características que no necesita. La ley exige que su plan de salud le brinde información adecuada, por lo que debe leer la letra pequeña antes de comenzar a pagar sus primas.